兒童骨質(zhì)疏松癥診斷研究進(jìn)展

魏宇馳，余星星，王正言，李云飛，王 英，王旭凱*（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)眾所周知的問(wèn)題，影響成年人，特別是老年人的健康。而在兒童中骨量丟失也是影響其健康成長(zhǎng)的重要原因，但卻沒(méi)有得到足夠的重視。事實(shí)上，過(guò)去20年，因?yàn)閷?duì)兒童骨量減少和骨質(zhì)疏松缺乏了解，大量?jī)和貌坏接行Р⑶壹皶r(shí)的治療，進(jìn)而對(duì)兒童的成長(zhǎng)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。因而有必要對(duì)兒童骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行全面系統(tǒng)的研究，本文將從兒童骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷依據(jù)等方面展開(kāi)綜述。

1 兒童骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到鑒別和治療骨骼脆性增高的兒童的重要性。國(guó)際臨床密度測(cè)定學(xué)會(huì) (ISCD)于2003年召開(kāi)了會(huì)議，并初頒布了兒童骨質(zhì)疏松癥骨密度測(cè)量診斷的官方指南。ISCD強(qiáng)調(diào)，不宜用世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)--即骨密度T值＞2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，診斷兒童骨質(zhì)疏松癥。并指出中國(guó)兒童骨密度應(yīng)使用Z值進(jìn)行分析描述[1]。

隨著兒童骨科領(lǐng)域的發(fā)展，在2007年ISCD第一屆兒科共識(shí)發(fā)展會(huì)議明確指出兒童骨質(zhì)疏松癥的定義，即診斷為骨質(zhì)疏松癥的兒童必須在骨折和低骨礦物質(zhì)含（BMC）或低骨密度的現(xiàn)病史而診斷標(biāo)準(zhǔn)（BMD）重視基于BMD不能簡(jiǎn)單檢測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)診斷，按照該指南，骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指經(jīng)年齡、性別和身材校正后的骨密度的Z值≤-2.0；且臨床骨折史包括1處下肢長(zhǎng)骨骨折，或1處腰椎壓縮性骨折，或2處上肢長(zhǎng)骨骨折。

由于人們?cè)诠趋来嘈缘倪z傳學(xué)，基因?qū)W研究的逐漸深入，ISCD于2013年發(fā)布了修訂后的標(biāo)準(zhǔn)，以定義兒童、青少年的骨質(zhì)疏松癥，強(qiáng)調(diào)在無(wú)局部治療疾病或高能量創(chuàng)傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性折即可進(jìn)行診斷為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松癥。此外，因?yàn)闆](méi)有椎體壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷要求有在Z值骨折和骨礦物質(zhì)密度的臨床顯著歷史≤-2.0，臨床上重要骨折史包括年齡在2和10年以上長(zhǎng)骨骨折的或至在19歲的年齡任何年齡，并有至少3個(gè)長(zhǎng)骨骨折。BMC / BMD Z值 -2.0并不排除骨質(zhì)疏松癥得病風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

2 兒童骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)

兒童骨質(zhì)疏松癥的ISCD定義被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐、醫(yī)療政策和機(jī)構(gòu)協(xié)議。該定義還被用于確定初始研究者資質(zhì)以及臨床藥物實(shí)驗(yàn)資質(zhì)。2013年的國(guó)際臨床密度測(cè)定學(xué)會(huì)定義對(duì)于沒(méi)有骨折的兒童避免了過(guò)度診斷和治療。

然而當(dāng)這一標(biāo)準(zhǔn)被嚴(yán)格應(yīng)用時(shí)，2013版ISCD的標(biāo)準(zhǔn)的限定，導(dǎo)致患有先天性或繼發(fā)性疾病的患者（如先天性骨脆性增高的兒童，以及繼發(fā)于糖皮質(zhì)激素或者缺乏運(yùn)動(dòng)所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的兒童）由于未達(dá)到診療標(biāo)準(zhǔn)而得不到應(yīng)有的治療。具體地說(shuō)，等待第二次(或第三次)長(zhǎng)骨骨折，或在低創(chuàng)傷骨折后等候診斷標(biāo)準(zhǔn)中雙能 x 線骨密度(DXA)測(cè)量而得的低骨密度時(shí)，不必要地推遲了高危人群的治療開(kāi)始時(shí)間，因?yàn)樵诟呶Ｈ巳褐校词故且淮喂钦垡部赡芨淖兩畈?dǎo)致永久性殘疾。另一方面，由于其他疾?。ò籽?、神經(jīng)肌肉疾病和成骨不全等原因）引起的并發(fā)癥導(dǎo)致的骨脆性增加兒童可能會(huì)在骨密度Z值^-2.0時(shí)持續(xù)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，這一點(diǎn)在2013年ISCD報(bào)告中得到了認(rèn)可。

2.1 診斷依據(jù)-重視骨折特征

2.1.1椎體骨折

2013 ISCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中指出：出現(xiàn)多于一次椎體骨折的標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)Genant半定量方法定義為椎體高度比損失20%）與骨質(zhì)疏松癥的診斷相符。椎體骨折作為兒童骨質(zhì)疏松癥的重要指征這一觀點(diǎn)在2019年ISCD立場(chǎng)聲明中得到進(jìn)一步支持。在除去5%的由于Ⅰ型膠原蛋白α1鏈單倍體不足突變而致的成骨不全兒童、三分之一的白血病兒童、50%以上的糖皮質(zhì)激素治療的杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良兒童和16%其他健康的易骨折兒童，兒童椎體骨折在沒(méi)有外傷的情況下極為罕見(jiàn)。

2.1.2非椎體骨折

在非椎體骨折情況下，長(zhǎng)骨骨折在兒童時(shí)期極為常見(jiàn)的，ISCD 2013年的立場(chǎng)聲明關(guān)于長(zhǎng)骨骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，只適用于沒(méi)有其他先天性疾病體征與潛在骨折危險(xiǎn)因素的慢性疾病的兒童，根據(jù)研究長(zhǎng)骨骨折在兒童時(shí)期極為常見(jiàn)的，為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)該考慮影像學(xué)特征、骨折的創(chuàng)傷外力因素和骨折位置（部位）等因素[2]。如對(duì)于患有成骨不全與患有杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的兒童，單一的低創(chuàng)傷長(zhǎng)骨骨折也預(yù)示著骨質(zhì)疏松癥。2013年的ISCD標(biāo)準(zhǔn)將低創(chuàng)傷骨折定義為：發(fā)生在機(jī)動(dòng)車(chē)事故之外，或從10英尺或以下墜落的骨折。關(guān)于身患慢性病的患者跌倒時(shí)，使用更為保守的定義即：從站立高度或更低的高度以速度不超過(guò)步行的速度跌倒時(shí)，亦定義為低創(chuàng)傷，低創(chuàng)傷的骨折之于診斷兒童骨質(zhì)疏松癥具備重要意義；而對(duì)于單一的脛骨或肱骨骨折同樣也是診斷兒童骨質(zhì)疏松癥的重要指征，在沒(méi)有診斷杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥或成骨不全的情況下，常見(jiàn)兒童的前臂骨折不應(yīng)大意，應(yīng)仔細(xì)對(duì)骨折情況以及臨床背景進(jìn)行骨健康評(píng)估，以排除其他代謝性疾病的干擾。對(duì)于粉碎性骨折或有明顯移位的骨折，在非外傷的作用下也應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行骨健康評(píng)估。

2.2 重視臨床背景

正如臨床背景對(duì)臨床醫(yī)生確診非意外創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要一樣，臨床背景（包括病史，體征等因素）也是醫(yī)生確診骨質(zhì)疏松性骨折的可能依據(jù)之一。例如在治療杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的過(guò)程中，患兒在最初長(zhǎng)骨骨折后幾年內(nèi)頻繁發(fā)生椎體骨折，這就證明，最開(kāi)始的長(zhǎng)骨骨折是骨質(zhì)疏松癥的代表癥狀，因而要求我們不能只注重長(zhǎng)骨骨折這一點(diǎn)癥狀而應(yīng)注重整體的診斷檢查。對(duì)于有先天性骨脆性病的典型臨床表現(xiàn)（如藍(lán)色鞏膜、關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、皮膚松弛、生長(zhǎng)障礙、脊柱側(cè)凸、肢體畸形、牙齒異常、易擦傷、畸形、多發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和/或陽(yáng)性家族史）的兒童，骨健康評(píng)估的閾值標(biāo)準(zhǔn)低于沒(méi)有此類(lèi)體征的情況。對(duì)于有共同提示成骨不全或成骨不全可能性癥狀的兒童，甚至在骨折出現(xiàn)之前就可以進(jìn)行骨脆性評(píng)估，以追蹤單基因突變型的骨質(zhì)疏松癥[6]，并檢測(cè)可能出現(xiàn)在無(wú)癥狀期的椎體骨折。

兒童骨質(zhì)疏松癥是當(dāng)前骨質(zhì)疏松研究領(lǐng)域的一個(gè)新方向。本文旨在論述近年來(lái)兒童骨質(zhì)疏松癥診斷方面的研究進(jìn)展。這些事實(shí)提醒兒科界，世界衛(wèi)生組織的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于兒童，應(yīng)結(jié)合臨床背景與骨折特點(diǎn)對(duì)患兒進(jìn)行全面的臨床診斷分析。廣大兒科醫(yī)師和骨科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨量丟失的認(rèn)識(shí)，明確診斷鑒別原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，明確診斷，盡早干預(yù)，正確治療，減少兒童骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展，幫助兒童健康茁壯成長(zhǎng)。