影響前牙區(qū)種植美學因素的研究進展

李風帆 曹慶堂 王宏遠

目前研究最熱的是種植體唇側(cè)骨量對美學的影響，種植修復后唇側(cè)軟組織形態(tài)與唇側(cè)骨板的厚度密切相關(guān)，是即刻種植美學修復效果的重要因素[1]。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，在上頜前牙種植修復的患者中，即刻種植與延期種植對于種植體的留存率無明顯差異[2]。美學效果研究證明與延期種植相比，前者更具優(yōu)勢，尤其在改善美學效果、延緩牙槽骨吸收、提高滿意度方面[3]。因為義齒種植后即刻修復的美學效果較延期種植更好，單顆前牙種植即刻修復更容易獲得種植體周圍軟組織形態(tài)[4]。此外軟硬組織是否缺損及前牙即刻種植中植體植入深度同樣影響種植義齒修復的美學效果和遠期功能。自體軟組織移植似乎有助于防止口腔種植體周圍的粘膜衰退和軟組織炎癥[5]。因此，為提高種植義齒修復效果，提升醫(yī)師設計、診療水平，對影響前牙區(qū)種植修復后美學的相關(guān)因素有必要進行如下總結(jié)。

1.種植體唇側(cè)骨量與牙齦生物型對美學的影響

因為軟組織的形態(tài)是由其相對應的下方骨組織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)所決定的，因此唇側(cè)牙槽嵴頂高度決定了唇側(cè)牙齦高度。牙槽骨上覆蓋的軟組織即牙齦生物型可分為厚齦生物型、中厚齦生物型和薄齦生物型。牙齦受到刺激后有發(fā)生退縮傾向而影響美觀及美學修復效果。較厚的齦組織能夠降低上頜單顆牙缺失修復的美學風險，能夠有效的遮蓋種植體與齦下金屬部分，有利于種植體周圍軟組織的美學效果的長期穩(wěn)定。中厚齦生物型存在較大的美學風險，牙齦為薄角化組織和圓鈍的齦乳頭，遠期效果的可預期性隨之降低。薄齦生物型的牙齦薄而脆弱，有利于形成自然的牙間乳頭，若骨的支持量足夠，薄齦生物型可形成預期的美學效果[6]。不同牙齦生物型對上前牙全瓷冠美學修復效果具有較大的影響,因此需要根據(jù)不同類型的牙齦生物進行分析,以制定良好的美學修復效果,更好地提高患者的滿意度[7]。

Zekry等[8]對3618顆正常牙齒的唇頰側(cè)骨板的厚度進行測量后，發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)牙槽骨唇頰平均厚度為0.9 mm，前牙唇側(cè)骨板厚度在2 mm左右的只占總體的0.6%-1.8%，并且逐步向后牙區(qū)遞增。Nisapakultorn等[9]的研究證實了這一點，同時，他還發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙槽嵴的厚度與唇側(cè)牙槽嵴垂直向吸收程度有關(guān)，通過影響唇側(cè)牙槽嵴頂高度來間接影響唇側(cè)牙齦高度，但是這種影響并沒有顯著性。有研究證明，提取后牙槽嵴頂?shù)乃綄挾扰c基線時唇側(cè)骨板的厚度無關(guān)[10]。當上前牙缺失時，需要種植修復。鐘金晟等[11]通過研究證實，種植體修復遠期美學效果保證與植體植入時的理想三維位置及唇側(cè)牙槽骨的厚度密切相關(guān)。因此多數(shù)學者認為在前牙區(qū)種植唇側(cè)骨板至少應該有1mm的厚度，通常唇側(cè)骨板厚度小于1.4mm會增加骨吸收的風險，因此為了保證種植體唇側(cè)軟組織美學效果的穩(wěn)定，一般前牙區(qū)種植體唇側(cè)骨板厚度應大于2mm[12-13]。有研究表明對種植8年的患者進行隨訪，患者垂直軟組織水平和紅色美學隨時間保持穩(wěn)定，患者總體滿意度較高，植入上頜前部的單個種植體的唇側(cè)骨量會發(fā)生顯著的變化，因此在植入時應考慮到這些骨的變化[14]。但近期也有研究表明[15]，唇側(cè)骨組織厚度0.5-1mm與≥1mm骨吸收情況相似，而骨厚度＜0.5mm的骨吸收和牙齦退縮更為嚴重。除了唇側(cè)骨板易吸收的風險之外，種植方向在前牙種植中也存在一定風險。因牙槽嵴的唇側(cè)骨壁較薄，牙槽嵴基底向腭側(cè)下陷，如與鄰牙方向一致植入種植體時，則有唇側(cè)壁穿通的危險，這就要求術(shù)者應事先或同期植骨，同期植骨對于種植修復美學大有益處。因此對于唇側(cè)骨板的厚度較薄的患者，建議在即刻種植中進行同期植骨。

2.延期種植與即刻種植的美學對比研究

2.1 種植時間節(jié)點對修復美學的影響 近年來，關(guān)于即刻種植的文獻報道表明，即刻種植的種植成功率和常規(guī)種植相比并無明顯差異[16-17]。有研究表明[18]，在拔除患牙后，創(chuàng)面愈合的過程中牙槽嵴的高度和寬度會發(fā)生改建，在垂直方向上牙槽嵴骨水平會降低，在水平方向牙槽嵴骨壁外側(cè)會發(fā)生吸收。并且一般需要拔除的患牙多是外傷或者感染后的牙，其牙槽骨再生是不可預期的，往往導致齦外展隙過大，獲得“黑三角”的可能性也會增大。同時，有學者對拔牙后骨吸收情況進行研究[19]，發(fā)現(xiàn)在拔牙后3個月到6個月，隨時間推移，在拔牙窩愈合的過程中，拔牙后的時間越長唇側(cè)牙槽骨垂直方向和水平方向的骨吸收的越嚴重。因此早期有研究認為，即刻種植可有效地防止牙槽嵴吸收，較好地保存牙槽嵴的高度和寬度。但臨床研究和大量的實驗逐漸發(fā)現(xiàn)，拔牙術(shù)后主要是在唇側(cè)骨壁發(fā)生改建時導致骨吸收較明顯，而牙槽窩改建與骨壁吸收兩者沒有必然聯(lián)系，與種植體何時植入沒有太大聯(lián)系[20]。但目前有研究表明，美學區(qū)即刻種植的種植體邊緣骨吸收速度小于延期種植,有利于延長種植體壽命。不翻瓣術(shù)可提高修復后的美觀度，在選擇合適病例的前提下,不翻瓣即刻種植能夠達到良好的臨床效果[21]。種植體周圍牙槽骨的近遠中和垂直方向的骨出現(xiàn)吸收情況均在即刻種植術(shù)后12個月[22]。因此即刻種植對美學效果的影響還需長期臨床觀察。

2.2 義齒即刻種植在上前牙修復患者中的美學效果 義齒即刻種植與延期種植比較，有研究比較了上頜前牙區(qū)單顆義齒即刻種植和延期種植負荷1年隨訪的美學結(jié)果得出即刻種植對美學沒有負面影響[23]。因此即刻種植的優(yōu)勢在于：①利用現(xiàn)有的拔牙窩做為導向，即刻種植中種植體的種植方向及位置更為接近自然牙列，更能符合生物力學及解剖學要求；②一般沿患牙做溝內(nèi)切口，減少破壞種植體周圍軟組織的天然形態(tài)，使牙齦形態(tài)恢復的自然，齦乳頭豐滿，美學效果更接近于天然牙周圍的軟組織形態(tài)；③縮短治療時間，而且給患者造成的創(chuàng)傷比延期修復小，減少一次開創(chuàng)操作，使患者在治療期間減少口腔無咀嚼功能及面容不美觀的時間；④種植體的骨結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)與牙槽窩同時愈合，合理的利用現(xiàn)有的牙槽嵴高度和自體骨，減少牙槽骨吸收，能夠有效地保證患者牙槽嵴豐滿度；⑤避免因長期缺牙影響患者的面部形態(tài)美觀、發(fā)音和咀嚼功能[24,25]。由于種植體與拔牙窩的形態(tài)不一致，患者的牙根的形態(tài)存在差異，而種植體的型號是相對固定的，使得在種植周圍與牙槽骨組織間存在間隙，所以種植體初期穩(wěn)定性還存在一定的風險，但即刻種植時采用了微創(chuàng)拔牙，減小了對軟組織的損害，在一定的程度上有效的保證了骨組織的高度與厚度[26]。

張華金等[27]通過術(shù)前及術(shù)后12個月測量研究得出：上頜單顆前牙即刻種植修復具有治療時間短、患者所受創(chuàng)傷低、種植體成功率高、種植體周圍牙槽骨吸收量低、種植體周圍軟組織塑形效果好、患者滿意度高等優(yōu)點，尤其是上頜單顆前牙即刻種植修復對患者植體周圍軟組織的近期療效優(yōu)于延期種植修復，但長期效果還有待研究。

2.3 義齒種植后即刻臨時修復在上頜前牙修復患者中的美學效果 義齒種植后即刻臨時修復是指在種植手術(shù)中，當植入扭力≥35N·cm視為早期固位良好[28]，種植體獲得初期穩(wěn)定性，在植體植入后軟組織傷口恢復后即刻進行臨時修復，療效與安全性較高，且可以縮短治療時間。王春梅[29]研究證明上頜前牙區(qū)種植義齒后行即刻修復的短期美學效果較為理想，可顯著提高患者的治療滿意度，骨吸收量少，美學效果良好。在患者的患牙拔除后，牙槽骨愈合期間,由于患者的拔牙位點沒有牙齒的相對固定作用,周圍軟組織在愈合過程中細胞進行繁殖容易無形態(tài)，所以患者在上頜美學區(qū)單顆前牙缺失時選擇即刻種植修復術(shù)，降低患者牙列缺損的時間,制作即刻臨時修復可使患者紅色美學(PES)和白色美學(WES)評分明顯升高,患者滿意度也隨之升高[30]。同時，吳敏節(jié)[31]等研究證明，上前牙即刻種植即刻修復與常規(guī)種植修復3年后的軟、硬組織的變化無明顯差異，值得在臨床工作中進行推廣。因此在前牙區(qū)可做即刻種植修復達到美學效果。

3.軟硬組織美學風險與前牙即刻種植中植入深度

3.1 三維有限元分析種植體植入深度對美學影響 鄭群英[32]采用三維有限元方法建立平臺轉(zhuǎn)換種植系統(tǒng)的模型，研究在前牙區(qū)平臺轉(zhuǎn)換種植系統(tǒng)的應用，平臺轉(zhuǎn)換種植體植于牙槽嵴頂水平下可以改善牙槽嵴頂應力分布情況，比常規(guī)種植體有明顯的優(yōu)勢，水平方向的分力將增加牙槽嵴頂骨組織受力，應盡量避免。上前牙即刻種植多數(shù)學者在唇腭向及近遠中向的植入位置上已經(jīng)有實驗數(shù)據(jù)可參考，但在植入深度上沒有長期實驗數(shù)據(jù)做理論支持。要想進一步增強美學效果，種植體的植入深度應在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，種植體植入的過淺或過深將會影響美學效果。

3.2 臨床分析種植體植入深度對美學的影響有研究者做動物實驗證明，植入物放置得越深，上皮和結(jié)締組織就越長，當種植體和基牙之間的微間隙被放置在骨頭的更深處時，不會導致額外的骨丟失[33]。羅佳等回顧性研究，當種植體植入在牙槽嵴頂以下有利于將種植體頸部邊緣骨組織長期(3年以上)維持在種植體肩臺水平[34]。曾有研究表明，種植體周圍的軟組織的形態(tài)情況取決于骨嵴頂?shù)母叨?，即軟組織的形態(tài)依賴于種植體邊緣骨[35]。所以邊緣骨的高低直接影響軟組織的豐滿度及美觀。

4.種植體植入三維位置對修復效果的影響

上頜切牙的種植一般在距牙槽嵴頂3mm唇側(cè)或腭側(cè)處做切口，種植體的植入位置應稍偏腭側(cè)，以便用螺絲從種植義齒腭側(cè)固定，種植體的植入方向應與鄰牙長軸基本平行，并居牙槽骨唇腭距離的中點。如采用即刻種植應注意微創(chuàng)拔牙，既不損傷，不擴大牙槽窩骨壁，植入種植體長度應≥12-15mm并超出牙槽窩根尖，以達到種植體的初期穩(wěn)定性[36]。

種植體植入理想的三維位置包括以下幾個方面：①種植體與天然鄰牙根面至少1.5-2.0mm，距離過近種植體周圍血供不好可并發(fā)牙槽骨吸收，導致種植體的留存率降低，或容易導致不良的外展間隙與穿齦輪廓;距離過遠可導致齦乳頭無法充填鄰間隙，形成“黑三角”。②為了防止損傷神經(jīng)，種植體的底端距下頜神經(jīng)管壁上緣、頦孔的上緣骨質(zhì)厚度應大于1-2mm。③在種植體植入?yún)^(qū)頰舌側(cè)骨板厚度至少要超出種植體直徑2mm，及在頰側(cè)至少要有1.5mm的骨板厚度，在舌側(cè)至少要有0.5mm的骨板厚度，前牙唇側(cè)骨板至少有1mm的厚度。④種植體與種植體之間距離不少于3mm；2枚種植體軸心之間的距離應大于6-8mm。⑤種植體與修復體的長軸應基本一致，以保證種植體唇側(cè)軟組織的長期穩(wěn)定。⑥種植體頂部建議在牙槽嵴水平或位于骨緣下2mm，以避免骨吸收引起種植體暴露，以及為后期上部結(jié)構(gòu)預留穿齦空間[28,37]。為獲得種植體良好的三維位置，需對缺損的骨組織進行增量處理。為了精確種植位點，可使用3D打印種植手術(shù)導板可降低種植體植入的位置和角度誤差,提高種植體植入的位置精準度[38]。

5.軟組織對前牙修復效果的影響

5.1 誘導牙齦成形術(shù)對前牙修復效果的影響在潛入式種植中，做二期手術(shù)時可做第一步牙齦成形，研究證明交叉切開翻瓣法在牙齦曲線形成和牙齦乳頭再形成有明顯優(yōu)勢，更易使患者滿意[39]。若在非潛入式單顆前牙即刻種植后采用臨時冠誘導牙齦成形，臨床上具有可行性、短期美學效果可靠,患者滿意度較高,但需要嚴格把握適應證[40]。也有研究表明，與單獨處理軟組織輪廓相比，使用即刻修復的即刻單顆牙義齒臨時冠修復可保持軟組織輪廓和美觀[41]。因此想要達到理想的美學效果，可在手術(shù)切開方式和誘導牙齦方面選擇以上方式。

5.2 種植體周圍軟組織移植術(shù) 種植體周圍的角質(zhì)化組織缺損與牙菌斑積聚增加、牙齦炎癥或金屬顏色透過軟組織顯色有關(guān)。游離牙齦移植是一種可預測的治療角質(zhì)化組織薄或缺損的方法。游離牙齦移植可以增加牙齒和種植體周圍的角化組織區(qū)[42]。通過研究可知，軟組織移植手術(shù)可帶來更好的種植體周圍健康：(1)使用自體移植物獲得角質(zhì)化粘膜，種植體周圍牙齦出血指數(shù)得到更大改善，邊緣骨水平更高；(2)使用邊緣骨損失明顯較少的自體移植物增加粘膜厚度[43]。軟組織移植技術(shù)經(jīng)常被提議用于立即植入以增加軟組織缺陷，包括腭結(jié)締組織移植或膠原衍生支架的使用。然而，這兩種方法都有明顯的缺點，因為收集的膠原蛋白具有較高的患者發(fā)病率，膠原蛋白支架仍然是無血管和無細胞的，存在感染/植入物污染的風險。最近，富含血小板的纖維蛋白被提出作為加速軟組織傷口愈合的經(jīng)濟和生物手段。與即刻植入相結(jié)合，富含血小板的纖維蛋白提供了一種易于獲得的低成本再生方式，為改善植入物周圍軟組織的附著提供了一種有效的方法[44]。

綜上所訴，影響前牙種植美學是多因素作用的結(jié)果，包括唇側(cè)骨量，種植時間，種植位置，軟組織量與形態(tài)等，所以對如何提高種植美學修復效果值得我們深入研究。