腹腔鏡下小兒先天性巨結腸根治手術的圍術期護理體會

董天穎，蔣 艷*

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

先天性巨結腸又稱希爾施普龍病。是由于結腸缺乏神經節(jié)細胞導致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結腸，近端結腸肥厚、擴張，是小兒常見的先天性腸道疾病之一。腹腔鏡下巨結腸根治術是治療小兒先天性巨結腸的根本方法，手術具有創(chuàng)傷小，出血量少，時間短恢復快等優(yōu)點。2018年3月～2018年12月期間，隨機抽取在我院腹腔鏡下行巨結腸根治手術患兒30例，現將其手術前后的觀察及護理報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男性21例，女性9例，手術年齡3個月～6歲。其中18例在新生兒期間因腹脹在我院治療，經鋇劑灌腸疑似巨結腸，回家后一直予以回流灌腸治療，效果不明顯，10例因反復便秘、腹脹入院，2例新生兒期間因腸穿孔行結腸造瘺。本組患兒入院時給予鋇劑灌腸，直腸測壓及直腸黏膜活檢以確診。其中5例為短段型，20例為常見型，5例為長段型。術中快速及術后病理報告均符合術前診斷。

2 結 果

30例患兒在腹腔鏡輔助下順利完成手術，術中出血10～25 mL，平均14 mL，無術中并發(fā)癥。患兒均在術后第3天恢復進食，24～48 h拔除肛管，大便次數3～8次/天。術后15天左右出院，術后14天開始擴肛。30例患兒術后隨訪6～24個月，大便次數近期3～8次/天，半年后為1～2次/天，無便秘、污糞、腸梗阻、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 腸道準備

回流灌腸是先天性巨結腸緩解癥狀的重要治療措施，也是手術成功與否的關鍵，術前7～10天每天進行回流灌腸，清除結腸內積存的糞便，緩解腹脹，改善血循環(huán)，減輕腸壁水腫，避免術中糞便污染手術野，保障腸管吻合口愈合，降低術后并發(fā)癥的可能性。灌腸前，調節(jié)室溫，用物準備齊全，并提前查看病例，了解患兒腸管擴張段。灌腸時，根據患兒情況，選擇粗細合適的肛管（18-24#），用生理鹽水50～100 ml/kg給予回流灌腸，水溫在38～41℃，患兒取截石位，充分暴露肛門，并由家長在旁協助，研究表明采取截石位有利于減少術后并發(fā)癥[1]。用凡士林潤滑肛周皮膚及肛管后，輕柔緩慢插入肛門,邊旋轉邊推進，用力均勻，避免損傷腸管。每次打入30～50 ml的生理鹽水，同時用手輕輕順時針按摩腹部，轉移患兒注意力，盡量避免哭鬧，減輕腹壓。一般到達痙攣段時有輕微阻力感，需稍用力再插入，如有糞便及大量氣體排出，則已觸及擴張段的腸管。插管有困難時可變更體位，來回抽動肛管，調整位置以防止肛管在腸腔內扭曲，切忌暴力操作損傷腸壁。如此反復多次，直至灌出清水、無氣體為止。術前晚上及術晨均需進行回流灌腸，并在生理鹽水灌腸后遵醫(yī)囑用甲硝唑30～50 ml保留灌腸以抑制腸道細菌生長，術前一天晚上至術晨應禁食滿12小時。灌洗過程中密切觀察患兒面色情況，若患兒出現面色口唇紫紺，必須立即停止操作，并匯報醫(yī)生，及時處理。灌腸過程中還應密切觀察排出液體的情況，若出現只進不出、進行性腹脹等問題，需及時終止灌腸，同時匯報醫(yī)生。

3.1.2 飲食護理

給予加強營養(yǎng)，予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、無刺激、易消化的飲食，向患兒及家屬講解少渣飲食的重要性，避免進食過多含渣食物，為手術治療做好準備。術前禁食12小時，禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈補充營養(yǎng)，保障患兒營養(yǎng)需求。

3.1.3 術前準備

術前備皮，徹底清潔臍窩及腹 部、會陰部皮膚，于術前12 h起禁食、禁水并置靜脈留置針開始補液。術前晚、術日晨回流灌腸，術日晨回流灌腸后甲硝唑20 ml保留灌腸。術日晨置胃管，術前30 min輸入抗生素及止血藥。

3.1.4 心理護理

因患兒年齡較小，對家人依賴性大、對疼痛及陌生環(huán)境適應能力差，患兒家長通常比較焦慮。醫(yī)務人員應充分理解患兒家長的心情，及時疏導家長的不良情緒，并仔細講解本病的預后,也可用已經恢復的案例增加家長的信心并積極配合治療。

3.2 術后護理

3.2.1 體位、監(jiān)測生命體征：術后麻醉未清醒時采用去枕平臥位，頭偏一側，防止誤吸，視患兒呼吸道情況，必要時吸痰。遵醫(yī)囑給予鼻導管持續(xù)吸氧，氧流量為2 L/min，并密切監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸，及時準確做好護理記錄，做好交接班。

3.2.2 導管護理

保持胃管、尿管、肛管、CVC管在位通暢，并妥善固定，防止患兒非計劃性拔管，防止管道堵塞、滑脫，確保引流通暢，護理過程中注意無菌操作，密切觀察引流液的色、質、量，做好詳細記錄，如出現異常，及時通知醫(yī)生。尿道外口、肛管附近皮膚需定期消毒，由于橡膠材質的引流管相對來說很柔軟，所以對肛門產生的影響不會很大，傷口也不易被感染[2]。術后視患兒情況遵醫(yī)囑拔除管道，并注意患兒飲食、排氣排便情況，是否出現嘔吐等。

3.2.3 肛周皮膚護理

患兒術后恢復期會不自主排便，因此患兒的尿不濕一定要柔軟無刺激，并及時更換，清洗后應暴露皮膚，使其自然干燥，并在皮膚表面涂以氧化鋅軟膏，避免一直處于潮濕悶閉的環(huán)境中。便后用溫開水清洗傷口，用碘伏棉簽從上到下擦拭待干[3]，并遵醫(yī)囑予以紅光照射，消炎殺菌保護皮膚，緩解患兒疼痛，當出現失禁性皮炎先兆時，可咨詢?？谱o士，使用造口粉、3M液體敷料涂于肛周保護皮膚黏膜，促進皮膚恢復。

3.2.4 擴肛

術后開始擴肛，即戴上手套，手指涂石蠟油，將擴肛器放入肛門過狹窄環(huán)進行擴肛，擴肛需使用尺寸合適的擴肛器，新生兒從9號或10號開始，每周增加一號，直至所需尺寸。開始每天擴肛兩次，每次30秒。在這期間根據醫(yī)囑定期復診，門診隨診。

3.2.5 基礎護理

做好術后基礎護理，如口腔護理、會陰護理、肛周護理，保持患兒床單位干凈整潔，病室定時通風。

3.2.6 健康教育及出院指導

術后飲食應遵循高營養(yǎng)、易消化、忌葷膩，按照輔食添加原則，逐步增加水果蔬菜等的攝入。術后早期患兒會不自主排便，量少次多，家長需及時清潔，保持肛周皮膚清潔干燥。一歲以上患兒家長在家應培養(yǎng)其定時排便的習慣，加強術后排便訓練。術后需遵醫(yī)囑準確按時擴肛，遵醫(yī)囑定期門診隨診。

4 討 論

腹腔鏡下巨結腸根治術具有手術損傷小，出血少，恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)點。使患兒在嬰幼兒期便可得到徹底根治，很大程度地減輕了患兒痛苦和家庭負擔。同時經過精心的圍手術期的護理，促進了護患關系的和諧，縮短了疾病的治療時間，有?？谱o士主導的加速康復外科護理參與到患兒的術后康復中，可更大程度提高圍術期的護理質量[4]。