擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)在治療早期宮腔粘連中的臨床應(yīng)用

史 懷，王 澄，余進(jìn)進(jìn)

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214062）

宮腔粘連疾病是當(dāng)前婦科門診的常見病之一，通常是由于反復(fù)流產(chǎn)等原因而形成，近年來患者有逐漸增多趨勢(shì)。宮腔粘連會(huì)造成患者閉經(jīng)或者月經(jīng)過少，甚至不孕不育、反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥，有的還會(huì)反復(fù)粘連，多次手術(shù)，從而對(duì)女性帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成家庭破裂。目前臨床上普遍采用宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連，但由于宮腔鏡手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，而且通常需要患者住院并且治療費(fèi)用較高，給患者帶來時(shí)間、經(jīng)濟(jì)上的壓力。本研究對(duì)婦科門診60例早期宮腔粘連患者實(shí)施擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)，基本取得了預(yù)期效果，現(xiàn)回顧性分析匯總，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2018年6月至2020年8月婦科門診流產(chǎn)刮宮后不超過12個(gè)月的宮腔粘連患者中選取60例作為本次研究的對(duì)象，年齡20-38周歲，既往流產(chǎn)次數(shù)2～6次，流產(chǎn)后有2～6月的停經(jīng)或者月經(jīng)量過少病史，性激素檢查無異常，常用的人工周期激素治療反應(yīng)差或者無反應(yīng)。陰道超聲往往表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜全部或者部分狹窄、菲薄，子宮內(nèi)膜線欠連續(xù)，狹窄處厚度僅1～4mm，可考慮為子宮腔全部或部分粘連。

1.2 方法

在手術(shù)前，要選擇合適的手術(shù)時(shí)間，在月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)實(shí)施手術(shù)，而閉經(jīng)者在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)時(shí)間不受限制。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，以確定無手術(shù)禁忌癥。手術(shù)治療方法：提前一天給予患者口服米非司酮50mg以軟化其宮頸，手術(shù)操作時(shí)先用子宮探針試探宮腔，適當(dāng)作扇形分離，再從4號(hào)擴(kuò)宮器開始，在宮腔內(nèi)做扇形鈍性分離，擴(kuò)宮及扇形分離至6號(hào)半停止，停留擴(kuò)宮器一分鐘后緩慢取出，再根據(jù)患者的宮腔深度放置一枚“T”形環(huán)，留尾絲1.5～2cm，便于日后取出；術(shù)后再用芬嗎通（2/10毫克）予人工周期輔助治療3個(gè)月療程，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生及生長，防止宮腔再次粘連，3個(gè)月療程結(jié)束后停藥，取環(huán)后再觀察3個(gè)月。

2 結(jié)果

對(duì)患者的治療效果和患者宮腔復(fù)粘情況等加以觀察和分析。60例患者在擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)治療之后，所有患者的月經(jīng)明顯改善或者恢復(fù)正常，取環(huán)后有52例月經(jīng)維持正常或者略有減少，沒有出現(xiàn)復(fù)粘，8例患者出現(xiàn)復(fù)粘。所有患者的治療總有效率為86.7%，復(fù)粘率為13.3%。

3 討論

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱為Asheman綜合征，首次由國外學(xué)者Asherman[1]于1948年報(bào)道，其定義是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔粘連是我們國家婦科門診的多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重影響著女性生殖、身心健康。其發(fā)病機(jī)制目前并不十分清楚，國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為，多次、反復(fù)的刮宮以及慢性子宮內(nèi)炎癥感染等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，是發(fā)生宮腔粘連的主要原因。據(jù)國外學(xué)者Rein DT[2]文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%～30%，這可能是人流等刮宮手術(shù)時(shí)過度刮宮，或者刮宮時(shí)間太久，刮宮負(fù)壓偏高，從而引起子宮內(nèi)膜損傷，甚至損傷達(dá)到內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜部分缺損，或者引起子宮腔閉合，再由于慢性炎癥感染等因素，最終形成疤痕、粘連[3]。宮腔粘連已經(jīng)成為女性月經(jīng)過少、閉經(jīng)及不孕的主要原因之一。

宮腔粘連一般沒有典型癥狀，主要是月經(jīng)的異常，月經(jīng)量少，閉經(jīng)等癥狀，有些患者因不孕或者反復(fù)流產(chǎn)就診時(shí)才得到確診。依據(jù)患者刮宮病史、月經(jīng)異常癥狀、性激素檢查或者藥物試驗(yàn)，以及陰道超聲的檢查結(jié)果，門診醫(yī)師往往不難作出初步診斷。治療措施主要就是用手術(shù)盡量分離粘連，加上一些促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的激素藥物幫助子宮內(nèi)膜的恢復(fù)。

目前，宮腔粘連的分型主要參考馮纘沖教授的三分法[4]，根據(jù)粘連部位分為中央型、周圍型和混合型。宮腔粘連的分度和分類主要參照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)的診斷分類方法[5],Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～V 度為重度粘連。

目前治療宮腔粘連最主要的方法就是宮腔鏡下的粘連分離術(shù)，同時(shí)也是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡手術(shù)成功率的高低與術(shù)者的宮腔鏡手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系，輕度宮腔粘連治療效果最好，但中、重度粘連治療效果欠佳，國內(nèi)黃燕明等[6]對(duì)218例宮腔粘連患者行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后3個(gè)月宮腔恢復(fù)良好188例（86.2%),月經(jīng)改善165例(75.7%）。但是宮腔鏡的缺點(diǎn)是儀器、操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用比較高。

本研究選取我院2018年6月至2020年8月婦科門診宮腔粘連患者60例作為本次研究的對(duì)象，對(duì)患者實(shí)施擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)治療，觀察效果，所有患者的月經(jīng)明顯改善或者恢復(fù)正常，取環(huán)后有52例月經(jīng)維持正?；蛘呗杂袦p少，沒有出現(xiàn)復(fù)粘，8例患者出現(xiàn)復(fù)粘。所有患者的治療總有效率為86.7%，復(fù)粘率為13.3%。由于60例患者基本都是早期輕度的宮腔粘連，治療尚及時(shí)，絕大部分能夠達(dá)到宮腔鏡的治療效果，而且擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)能夠減少麻醉、手術(shù)等意外風(fēng)險(xiǎn)。因此本人認(rèn)為，早期宮腔粘連患者采用擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)治療具有十分重要的臨床參考意義，但對(duì)于中、重度宮腔粘連、時(shí)間過長和復(fù)粘的患者，宮腔鏡手術(shù)仍然是相對(duì)更好的治療手段。

綜上所述，早期宮腔粘連患者在選擇治療方法時(shí)，不一定要采取宮腔鏡，可以嘗試采用擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)進(jìn)行治療，擴(kuò)宮上環(huán)術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)宮腔鏡治療手段的一種補(bǔ)充，其相對(duì)宮腔鏡手術(shù)而言具有較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用、和較低的時(shí)間成本，具有較高的性價(jià)比，基本能夠達(dá)到宮腔鏡的治療效果，值得在婦科門診適當(dāng)推廣。

宮腔粘連經(jīng)及時(shí)治療后大多可以恢復(fù)，但仍有少數(shù)治療效果不佳，有的反復(fù)粘連，多次手術(shù)，給女性帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,加強(qiáng)預(yù)防是防止宮腔粘連的重要舉措，其中包括：對(duì)育齡女性加強(qiáng)健康教育，采取正確的避孕措施,減少重復(fù)人流，規(guī)范宮腔操作規(guī)程，盡量減少宮腔粘連的發(fā)生。