王楚楚 周丹
(柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545005)
高能量創(chuàng)傷所致的骨盆發(fā)病率較高, 常合并前環(huán)、后環(huán)損傷。 后環(huán)骨折經皮骶髂螺釘固定術,前環(huán)骨折皮下釘棒內固定系統(tǒng)(internal fixator, INFIX)固定,因其具有微創(chuàng)、手術時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,在臨床得到廣泛應用。 過去大多數(shù)使用C 型臂進行導航,但存在有成像效果差,需反復透視,術者受輻射等缺點。 隨著科技不斷發(fā)展,O 型臂導航系統(tǒng)逐漸推廣, O 型臂導航系統(tǒng)可以獲得術中即時高質量三維圖像,可以給術者進行實時參考,縮短手術時間、減少醫(yī)源性損傷。 2018 年6 月至2019 年4 月,我科使用O 型臂導航系統(tǒng)對16 例骨盆骨折患者進行微創(chuàng)手術治療,取得了較好的效果。 現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組患者男10 例,女6 例,年齡16~65 歲。受傷原因:車禍傷8 例,高處墜落傷6 例,擠壓傷2 例。其中11 例為單純骨盆骨折,5 例患者合并其他部位骨折。 重癥者4 例。 所有患者均為閉合性骨折。 入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X 線片、CT 三維重建、膀胱造影。 根據(jù)Tile 分型:其中Tile B型11 例,Tile C 型5 例。受傷到手術時間為5~12 日,平均7.6 日。
其中使用骶髂螺釘固定6 例, 使用INFIX 內固定系統(tǒng)固定3 例, 骶髂螺釘加INFIX 內固定系統(tǒng)固定7 例。 手術時間135~220 min,術中出血5~50 mL。根據(jù)Majeed 臨床功能評定標準,滿意11 例,良好5例。 所有患者骨折均復位良好,固定穩(wěn)定,術中無神經、血管損傷,其中5 例出現(xiàn)術后下肢無力,考慮為鈦棒下方肌腔隙內髂腰肌和股神經壓迫所致[1],經過保守治療,術后7~30 天逐漸好轉。 術后無切口感染,無骨折不愈合,無內固定無松動以及斷裂情況發(fā)生。出院后平均隨訪8.7 個月,治療效果滿意。
1.2 手術方法 術前積極糾正休克、 處理合并癥, 骨盆正位、入口位、出口位X 線片及CT 三維重建,膀胱造影,排除膀胱損傷。 對于骶髂關節(jié)有縱向移位的患者,給予股骨髁上牽引(重量8~10 kg),糾正骶髂關節(jié)的縱向移位并為術中復位提供良好條件。 所有患者均行全身麻醉,在全木制手術床上進行手術,以方便術中透視,O 型臂獲取骨盆三維數(shù)據(jù)并自動傳入導航系統(tǒng),注冊導航工具,根據(jù)患者骨折分型,使用牽引復位, 必要時需使用Starr 復位架輔助復位,復位良好后,先使用骶髂螺釘固定后環(huán)骨折,前環(huán)骨折使用INFIX 內固定系統(tǒng)固定,O 型臂導航引導,使用克氏針定位,定位后O 型臂掃描,位置良好后,置入螺釘,保證所有螺釘在骨內,避免穿出,引起醫(yī)源性損傷。
2.1 早期搶救的護理 患者入院后立即給予積極搶救,測量生命體征,安裝心電監(jiān)護,開通2 條靜脈通道,必要時聯(lián)系麻醉科行深靜脈置管,留置尿管并記每小時尿量,取血、備血,必要時輸血,骨盆兜外固定,雙下肢制動,休克體位,注意保暖。 盡快安排并配合影像學檢查,因為骨盆骨折患者多為高能量損傷,需全面查體, 對懷疑損傷的部位進行全面影像學檢查,避免漏診,也可以減少搬運次數(shù),以免加重出血。根據(jù)患者病情密切觀察生命體征, 發(fā)現(xiàn)變化及時報告醫(yī)生及時處理。 對合并其他部位損傷的患者,及時請相關科室會診, 其中本組4 例重癥患者轉入ICU治療,1 例為合并脾破裂,3 例合并失血性休克,經過搶救后病情好轉后轉普通病房。 病情穩(wěn)定后行手術治療。
2.2 術前護理
2.2.1 下肢牽引的觀察與護理 對有骶髂關節(jié)縱向移位的患者, 待病情平穩(wěn)后行股骨髁上牽引, 重量8~10 kg,促進骨折復位,并有利于術中復位,牽引狀態(tài)下行床旁X 線片檢查,了解骨折復位情況。 按骨牽引常規(guī)進行觀察及護理, 本組患者未出現(xiàn)相關骨牽引引起的并發(fā)癥。
2.2.2 心理護理 本組患者均為高能量損傷, 嚴重的創(chuàng)傷后對患者心理會形成急性應激反應, 甚至出現(xiàn)應激性心理障礙[2]。 責任護士全面了解患者的家庭背景、受傷經過、經濟狀況、心理需求等情況,耐心傾聽患者主訴,及時解答患者提出的問題,做出鼓勵及安慰。 由于患者缺乏對O 型臂導航系統(tǒng)在骨盆骨折的微創(chuàng)治療的了解。 責任護士和主管醫(yī)生將復雜的手術方法制成動畫, 對傳統(tǒng)手術和O 型臂導航微創(chuàng)手術做出對比,比較兩種手術方式的利弊,微創(chuàng)手術有出血少、恢復快、術中并發(fā)癥少的優(yōu)勢,充分進行宣教,讓患者了解手術方法,并介紹成功案例,增加患者對手術的信心。
2.3 術后護理
2.3.1 切口的護理 INFIX 內固定系統(tǒng)手術切口長約2.8~3.5 cm,平均3 cm;骶髂螺釘手術切口長約1.1~1.5 cm,平均1.4 cm;所有患者術前30 min 使用抗生素預防感染,延續(xù)至術后24 小時,其中8 例患者手術時間超過3 小時, 術中予以追加抗生素。 術后碘伏、生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合,必要時放置引流膠片。 術后傷口滲出至外層紗布浸濕,需及時換藥。術后所有患者使用微波治療儀及紅光照射, 促進傷口愈合。 本組患者傷口均為I/甲級愈合。
2.3.2 個體化的功能鍛煉 術后第1 天開始, 指導患者平臥位,行股四頭肌肌力等長收縮、腘繩肌力、踝泵、 足趾活動, 逐漸開始指導患者練習直腿抬高鍛煉,增加被動屈髖、屈膝鍛煉,每次10~15 min,每天3次。 術后2 周開始逐漸床上坐起活動。4 周后拄拐杖下地部分負重。9~12 周影像學檢查骨痂生長良好后,可棄拐行走并增加肌力訓練,逐漸恢復日常生活及工作[3]。
2.3.3 股神經損傷的護理 本組5 例出現(xiàn)屈髖、 伸膝無力以及大腿前和內側感覺麻痹, 其中3 例患者體重偏瘦(BMI<18.5 kg/m2),考慮鈦棒下方肌腔隙內髂腰肌和股神經壓迫所致, 文獻報道連接桿距離股神經距離小于1 cm 時,連接桿會對股動脈、股靜脈、股神經形成壓迫;當連接桿距離骨的距離超過2 cm,大多數(shù)解剖結構是安全的[3]。 所以對體型偏瘦的患者來說,股神經受到壓迫的發(fā)生率會升高,術后出現(xiàn)股神經受壓癥狀立即予以臥床休息,避免屈髖、屈膝的動作,待癥狀緩解后,逐漸開始練習屈髖、屈膝,同時給予脫水、消腫、營養(yǎng)神經等藥物對癥治療,還可以行低頻直流電刺激治療,每次30 min ,每天2 次。術后7~30 天逐漸恢復。
2.3.4 下肢深靜脈血栓的護理 對所有患者進行深靜脈血栓(DVT)Autar 評分管理,本組16 例患者Autar評分均為血栓高危組(Autar 評分≥15 分),采取措施預防下肢深靜脈血栓。 ①進行健康宣教:向患者講解深靜脈血栓的發(fā)生原因、危險因素、臨床表現(xiàn),及出現(xiàn)下肢深靜脈血栓可能帶來的嚴重后果。 使患者了解早期配合功能鍛煉、物理治療、藥物治療可以降低DVT 的發(fā)生率, 從而取得患者配合; ②指導功能鍛煉:術前進行踝泵、股四頭肌等長收縮、腘繩肌腱收縮訓練,每個動作10 次為1 組,每日3 次,每次5 組動作。 術后第1 天即可恢復上述鍛煉,并增加雙下肢按摩,按摩方法由遠端向近端按摩,每2 小時按摩雙下肢5 min[4]。 根據(jù)術中情況,指導患者盡快下地活動,避免發(fā)生DVT;③雙下肢間歇式氣壓泵治療:每日2 次,每日30 min;④藥物治療:傷后24 小時開始皮下注射低分子肝素5 000 IU/日, 術前12 小時停藥,術后12 小時恢復抗凝治療,至術后10 日。 本組2 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成, 經規(guī)范抗凝、下腔靜脈濾網置入術后無明顯血栓栓塞后遺癥。
使用O 型臂導航系統(tǒng)對骨盆骨折進行微創(chuàng)治療可減少術中出血,降低術后并發(fā)癥。 護理人員積極配合早期搶救、 圍手術期身心護理、 指導術后功能鍛煉、術后并發(fā)癥的預防及處置,學習新技能、新技術,參與整個治療過程,促進患者早日康復。