新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術患者的管理實踐

王秀芳 徐晶 郝晶 林梅

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052)

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，已被國家列為乙類傳染病，主要通過飛沫、接觸傳播[1,2]。 為了減少醫(yī)務人員和患者暴露，避免不必要的風險，擇期手術可考慮疫情穩(wěn)定或消除后手術。 但對于急、重癥需要外科手術的患者，如延期手術可危及患者生命或加重原有病情。 為此，根據(jù)我院的實際情況，制定并采取相應措施，保證疫情期間手術治療的順利進行。

1 防控措施

1.1 入院前嚴格篩查 對于入院患者， 入院前查血常規(guī)、C 反應蛋白、胸部CT(需放射科會診意見)、血氧飽和度等檢測，完善各科?？茩z查，原則上經(jīng)專家組會診排除新型冠狀病毒肺炎或疑似者后入院治療。

1.2 病區(qū)的管理 病區(qū)的管理是避免交叉感染的重要方面， 注意以下五點： ①加強醫(yī)護人員的防護知識，強調防護意識。 全體醫(yī)護人員均完成三級防護的培訓與演練，如手衛(wèi)生、穿脫防護服，落實到個人，通過考核后上崗。②病區(qū)加強空氣和物品消毒。對于疑似病例及確診病例的使用物品及排泄物，由專人、專業(yè)消毒處理。 增加空氣消毒機，每間診室、病房輪替使用、消毒。清潔區(qū)保持清潔、通風。③對隔離病房及ICU， 新型冠狀病毒肺炎患者應按院感隔離制度，禁止探視及陪護。 ④加強患者及家屬的健康宣教，囑患者避免接觸擁擠的環(huán)境，正確佩戴、處理口罩，注意消毒、通風，緩解患者及家屬焦慮。 ⑤對于收入院時無癥狀，住院期間出現(xiàn)相關癥狀者，需要新型冠狀病毒核酸檢測，必要時重復檢查。

1.3 術中防護

1.3.1 對于排除新型冠狀病毒肺炎患者， 考慮到具有潛伏期的風險， 術中可能要接觸患者的血液、 分泌液、體液等，具有感染風險，等級設置為II 類風險。手術醫(yī)生、護士、麻醉師等需要二級防護，術中注意手衛(wèi)生，戴醫(yī)用防護口罩（N95 或更高級別醫(yī)用防護口罩）、工作帽、無菌手套、護目鏡，盡量避免接觸患者體液。 術中使用密閉式負壓吸引系統(tǒng)，吸引器吸除使用電外科設備產(chǎn)生的煙霧，減少氣溶膠的擴散。

1.3.2 對于疑似或確診新型冠狀病毒肺炎的患者，因病情需要急診行外科手術的情況下， 等級設置為III類風險，按三級防護標準執(zhí)行。 手術在負壓手術間內進行。 嚴格執(zhí)行只進不出原則，控制進入手術間的人數(shù)，設內、外巡回護士2 名，術中一切物品均由外巡回護士供應、傳遞，室內人員不得隨意外出。 嚴格使用醫(yī)用防護口罩、防護服、雙層乳膠手套、護目鏡、防護面屏及鞋套等， 還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護手術單、衣服等。 術中使用密閉式負壓吸引系統(tǒng)，一次性負壓吸引袋內術前加入2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑，術后密閉封存，按感染性醫(yī)療廢物處理。如有標本，內巡回護士與手術醫(yī)生、洗手護士核對標本后將標本浸泡于福爾馬林溶液中，密閉封袋，噴灑2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑作用2 小時后之后將標本置入貼“新冠”警示標識的密閉標本轉運箱，由專人送至病理科。

1.3.3 三級防護穿戴順序： 參與手術人員穿一次性刷手服、戴一次性帽子、戴醫(yī)用防護口罩并做密和性檢測、帶護目鏡、套普通鞋套，消毒凝膠按照七步洗手法涂抹雙手、前臂及上臂1/3，共涂抹兩遍，穿一次性醫(yī)用防護服、戴一次性帽子、一次性外科口罩、戴防護面罩、穿防水靴套、戴內層手套、涂抹消毒凝膠或碘伏、穿一次性無菌手術衣、戴無菌手套。

1.4 術后處理

1.4.1 對于排除新冠肺炎患者， 全麻復蘇后或局麻術后，患者戴口罩返回各相關科室病房繼續(xù)治療。

1.4.2 對于疑似患者，全麻復蘇后或局麻術后，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內巡回護士將患者抬至平車上，將平車推至手術間門口，交給外巡回護士。 由專人將術前使用的專車、專用電梯、專線送回隔離病區(qū)，與病區(qū)護士交接，處理平車上物品。 術后復用手術器械浸泡在2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑內60 分鐘后，通知消毒供應中心人員及時收取，進行后續(xù)處理。 術中一次性醫(yī)療垃圾按感染性醫(yī)療廢物進行處理， 放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，用鵝頸結式封口，分層結扎，醫(yī)療廢物包裝袋外貼“新冠”警示標識。

1.4.3 手術人員出手術間脫衣順序： 速消手后手術衣及外層手套翻轉脫下， 更換新外層手套， 摘帽子面罩、外科口罩及外層靴套，摘外層手套，進入緩沖區(qū)。速消手后，脫防護服、內層靴套、內層手套，速消手，摘口罩、普通鞋套，進入醫(yī)護專用隔離病房。

1.4.4 手術間用3%過氧化氫按照20 mL／m3進行空氣噴霧消毒，濃度達到消毒標準后，密閉2 小時。 開啟層流系統(tǒng)，打開正壓，徹底打掃手術間。 用含有效氯濃度2 000 mg/L 消毒液擦拭物體表面、 手術室地面，作用30 min，清水擦拭。

通知層流凈化工作人員及時更換負壓手術間回風網(wǎng)及高效過濾器， 消毒完畢后進行空氣及物體表面培養(yǎng)，合格后啟用。

1.5 患者家屬管理 對于排除新冠肺炎患者手術的患者家屬，均在家屬等候區(qū)戴口罩隔位就坐等候。 手術結束后， 手術室巡回護士在術間通過點擊聯(lián)網(wǎng)的手術信息大屏幕告知家屬或電話通知等候區(qū)管理人員，由管理人員通過廣播告知家屬。

2 手術完成情況

2020 年1 月22 日至2 月14 日， 我院成功完成手術254 例。 流行病學調查結果：就診前流行病學調查無異常， 所有患者及家屬均否認疫區(qū)居住史及旅游史，否認新冠肺炎疑似或確診患者接觸史。

共完成特級手術20 例，甲級手術183 例，乙級手術21 例，其它級別手術30 例。

眼科1 例眼球破裂傷患者， 術前測量體溫37.4℃，陪同家屬體溫37.3℃，無新型冠狀病毒肺炎流行病學史，術前查血常規(guī)、C 反應蛋白、胸部CT 以及指氧飽和度檢查，請專家組會診，基本排除新型冠狀病毒肺炎，考慮潛伏期的存在，設置為Ⅱ類風險，手術相關人員嚴格按照二級防護進行?；颊咝g后檢測體溫正常， 無呼吸道及消化道系統(tǒng)癥狀，2 次核酸檢測結果陰性。 術后患者家屬及所有醫(yī)護人員體溫檢測正常，未出現(xiàn)感染新型冠狀病毒肺炎情況。

3 體會

在疫情防控期間， 為了盡最大可能避免院內交叉感染，對于擇期手術的外科患者，建議推遲手術。對于急診或危及生命、 延遲手術對預后造成嚴重不良后果者，在采取一系列防控措施下手術是安全。 在此期間，我院共開放32 個手術間，其中百級手術間7間，萬級手術間13 間，負壓手術間2 間，為254 例急診、重癥患者成功實施了手術治療，術后均未出現(xiàn)醫(yī)護人員與患者的交叉感染情況，術后恢復情況良好。

門診、急診是疫情防控的第一道防線。 針對于新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學特點， 在患者就診前均測量體溫， 詢問新型冠狀病毒肺炎相關的流行病學史。 由于其臨床表現(xiàn)不具特異性，為了盡量避免其在醫(yī)療機構內部迅速蔓延， 導致醫(yī)務人員和其他住院患者感染， 我院收入院患者均進行血常規(guī)、C 反應蛋白、胸部CT(需放射科會診意見)、血氧飽和度檢測。在此期間，1 例患者因腹痛就診，診斷為慢性闌尾炎，因伴有發(fā)熱，行查血常規(guī)、胸CT、CRP檢查異常，核酸檢測陽性，多學科會診，確診為新型冠狀病毒肺炎，轉往定點醫(yī)院治療。 本組254 例患者中，既往史中有肺感染者3 例，氣管炎者4 例，胸部CT 檢查結果提示支氣管炎或慢性炎癥改變者43例，肺紋理增多者68 例。 因此發(fā)揮多學科會診機制，對于新型冠狀病毒肺炎進行鑒別至關重要。 應熟悉新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，發(fā)病早期，外周血白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白水平升高，多數(shù)患者CRP和ESR 升高， 降鈣素原正常， 胸部CT 具有肺炎表現(xiàn)，如磨玻璃密度影、鋪路石征、暈征、反暈征、肺實變、白肺、纖維性病變及阻塞性肺不張等表現(xiàn)[3,4]。 結合新型冠狀病毒肺炎潛伏期，本地區(qū)、無流行病學史的限期手術患者，術前設1 周左右的觀察期，非本地區(qū)或有流行病學史、無臨床表現(xiàn)的限期手術患者，設2 周左右的觀察期，以盡可能減少交叉感染風險。

手術患者在轉運過程中均需要佩戴口罩， 由專人、專用電梯、專門路線，與手術室人員做好患者交接工作。 術中按照具體的操作要求，特別是對于新型冠狀病毒肺炎確診或疑似患者， 手術要在負壓手術間進行，術中避免接觸患者體液。 術后患者進入隔離病房，參與手術人員進入醫(yī)護專用隔離病房，等待患者核酸檢測結果。 手術室、手術設備、儀器、器械由專人進行消毒，手術一次性耗材的處理做到規(guī)范。

綜上所述， 在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的嚴峻形勢下， 對于急需手術的患者， 嚴格按照防控流程，采取嚴格的防護措施。 就診前體溫檢測、流行病學的篩查是新型冠狀病毒肺炎防控的重要環(huán)節(jié)。 嚴控手術適應證，避免病房人員聚集。 手術患者轉運、手術操作、 術后接觸物品的消毒處理遵循嚴格的操作流程。 圍手術期嚴密監(jiān)測患者體溫，嚴密觀察臨床癥狀，加強多學科會診機制。