正中神經(jīng)外膜顯微松解術(shù)在腕管綜合征中的應(yīng)用

陸大明，巨積輝，成超，徐雪平，陸向榮，游朝勇

（1.昆山市第一人民醫(yī)院 手外科，江蘇 昆山 215300；2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215100）

外周神經(jīng)卡壓性疾病中最常見的是腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）。正中神經(jīng)在通過腕管時受到壓迫，正中神經(jīng)慢性缺血，繼而發(fā)生神經(jīng)病變[1-3]。長時間的卡壓可引起神經(jīng)病變，造成神經(jīng)變細(xì)，神經(jīng)壓迫加重。2014年3月-2017年12月，我院采用正中神經(jīng)外膜顯微松解聯(lián)合腕橫韌帶松解術(shù)治療伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征16例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男4例，女12例；年齡43～65歲，平均52歲。病程6～30個月，術(shù)前均有3個半手指麻木，感覺異常，有夜間麻醒史，大魚際肌萎縮。Tinel征（＋），Phalen征（＋），肌電圖檢查均有正中神經(jīng)潛伏期延長（CAMP）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅下降或缺失，均診斷為腕管綜合征。按浜田分類方法將患者分為三型，Ⅰ型：正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(＋)，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙；Ⅱ型：正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(＋)，大魚際肌萎縮(＋)，但無拇指對掌功能障礙；Ⅲ型：正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(＋)，大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙均為(＋)。其中Ⅰ型0例，Ⅱ型15例，Ⅲ型1例。按照顧玉東腕管綜合征臨床分型的輕、中、重度三型標(biāo)準(zhǔn)：中度15例，重度1例。術(shù)中切開腕橫韌帶見正中神經(jīng)部分節(jié)段明顯變細(xì)12例，觸及正中神經(jīng)部分節(jié)段有硬結(jié)4例。

1.2 手術(shù)方法

本術(shù)式在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上肢氣壓止血帶下進(jìn)行。采用Bromley的小切口在魚際紋的尺側(cè)與其平行做一弧形切口。逐層切開皮膚、皮下筋膜暴露腕橫韌帶。于腕橫韌帶尺側(cè)用剪刀縱向切小口，通過此小口向兩端縱向剪開腕橫韌帶，探查腕橫韌帶是否完全切開。注意保護(hù)正中神經(jīng)及其返支、掌淺弓動脈。創(chuàng)面止血，用拉鉤暴露正中神經(jīng)視野，再在顯微鏡下尋找并用顯微器械將正中神經(jīng)變細(xì)部位的神經(jīng)外膜松解，對于含有硬結(jié)病例，去除硬結(jié)同時行神經(jīng)外膜松解術(shù)，即將神經(jīng)外膜縱向剪開，注意避開伴行的小血管。松止血帶，用雙極電凝徹底止血，切口內(nèi)置引流皮片。修補(bǔ)掌筋膜，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3 d以地塞米松10 mg/d靜脈滴注減少水腫，鼠神經(jīng)生長因子30 μg/d靜滴促進(jìn)神經(jīng)生長，支具或石膏外固定制動2 d后換藥拔出引流條，指導(dǎo)主被動功能訓(xùn)練，術(shù)后14 d拆線，切口甲級愈合。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評價(jià)

所有患者均定期（半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪一次）隨訪，采用顧玉東腕管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)12～18分，良8～11分，可4～7分，差≤3分。內(nèi)容包括：麻痛、感覺異常、肌萎縮（大魚際肌）、對掌功能、握力和瘢痕痛，來判斷腕管綜合征的療效，記錄每次隨訪結(jié)果并整理。

2 結(jié)果

本組16例，術(shù)后切口均甲級愈合，無感染發(fā)生。隨訪3～15個月，平均8個月。功能評定：優(yōu)2例（12.5%），良 11例（68.75%），可 2 例（12.5%），差 1 例（6.25%），優(yōu)良率為81.25%，其中感覺功能恢復(fù)明顯好于運(yùn)動功能。

3 討論

腕管綜合征是指由于多種原因?qū)е峦蠊軌毫υ龈?，壓迫正中神?jīng)后引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動功能障礙的一系列癥候群[5]。臨床表現(xiàn)一般先出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指疼痛、麻木等感覺異常，如不及時對癥治療，病情進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，如拇指外展、對掌無力，晚期出現(xiàn)魚際肌萎縮。每年CTS的發(fā)病率為72/100 000，約占世界人口8%，女性遠(yuǎn)高于男性，平均發(fā)病年齡為55歲，患病率相對較高的人群為從事手工勞動者[6-8]。腕管綜合征的治療方法不少，但療效不一，各有利弊[9-12]。顧玉東[4]指出腕管綜合征手術(shù)治療的關(guān)鍵是徹底切開腕橫韌帶，而不是切除韌帶，對于正中神經(jīng)的處理，原則上不干涉神經(jīng)血供，除非神經(jīng)瘤十分明顯僅做神經(jīng)外膜減壓，或神經(jīng)外膜下注射激素類藥物及創(chuàng)傷性水腫及粘連。本組病例腕橫韌帶切開后均可見正中神經(jīng)病變，具有神經(jīng)松解指征。

治療腕管綜合征的方法很多，如內(nèi)窺鏡下作腕管松解，但在電視屏上神經(jīng)與肌腱反差不明顯，因而有誤傷神經(jīng)及肌腱的報(bào)道，或因切割過深或偏尺側(cè)而誤傷尺動脈、掌淺弓以及腕管松解不完全。吳佩蓉等[13]報(bào)道傳統(tǒng)切開減壓組術(shù)后肌電圖指標(biāo)改善明顯優(yōu)于內(nèi)窺鏡微創(chuàng)減壓組。傳統(tǒng)的神經(jīng)松解采用尖刀片劃開正中神經(jīng)外膜[14]。因正中神經(jīng)質(zhì)地柔軟，直視下用尖刀片劃開神經(jīng)外膜，容易誤傷正中神經(jīng)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，近年來文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療四肢神經(jīng)卡壓綜合征取得了較好的療效[15-17]，基于傳統(tǒng)切開腕橫韌帶創(chuàng)面暴露徹底，顯微外科操作能有效避免血管神經(jīng)損傷的這兩個特點(diǎn)，作者采用正中神經(jīng)外膜顯微松解術(shù)聯(lián)合腕橫韌帶松解術(shù)治療伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征16例，獲得了較好的臨床效果。隨訪發(fā)現(xiàn)大魚際肌肌肉萎縮在7個月仍無明顯改變，可能原因是肌纖維變性，恢復(fù)困難；而對掌功能受限患者，3個月內(nèi)無明顯改變，6個月內(nèi)能恢復(fù)對示中指，但完全恢復(fù)正常的非常少；6個月左右中度患者握力可恢復(fù)至正常水平，重度患者握力明顯增加，但仍達(dá)不到正常水平。本術(shù)式具有操作簡單、安全可靠、并發(fā)癥少、療效好的優(yōu)點(diǎn)，因而容易推廣。

注意事項(xiàng)：⑴本術(shù)式適用于伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征病例，如正中神經(jīng)無病變則不需行神經(jīng)外膜松解[4]；⑵正中神經(jīng)顯微松解時需謹(jǐn)慎，切不可損傷神經(jīng)及伴行血管；⑶對正中神經(jīng)返支必須常規(guī)探查松解，否則術(shù)后大魚際肌運(yùn)動功能受限甚至障礙[18]；⑷手術(shù)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣壓止血帶下進(jìn)行，確保手術(shù)過程中無痛、無活動性出血。