經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲測量瘢痕妊娠的瘢痕厚度與實際厚度的相關(guān)性分析

石辛景，康志平，劉亞靜*，邢龍顏，楊冬雪，陳莉茹

(1. 衡水市婦幼保健院，河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

瘢痕妊娠患者的胚胎會在手術(shù)創(chuàng)口的瘢痕處著床，但該位置肌層厚度比較薄，擁有豐富纖維組織和血流，因此，在患者妊娠期間，出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥狀的風(fēng)險非常大，甚至?xí)颊呱斐晌：1]。瘢痕妊娠是目前醫(yī)療界需要解決的關(guān)鍵問題之一，有資料顯示，因瘢痕妊娠死亡的患者數(shù)在圍產(chǎn)期母嬰死亡人數(shù)中所占的比例為10%～30%，在胎兒死亡總數(shù)中所占的比例約50%[2]。目前，臨床婦產(chǎn)科診斷工作中，超聲檢驗方式有腹部超聲和陰道超聲。腹部超聲檢查方式開展前，患者需多飲水，使膀胱保持充盈狀態(tài)，從而推開腸管，建立理想內(nèi)部檢查環(huán)境，有利于醫(yī)生觀測患者子宮及卵巢的情況，并做出準(zhǔn)確診斷[3]。陰道超聲是將探頭伸入患者陰道內(nèi)，從而達(dá)到觀測患者子宮、卵巢、輸卵管情況的目的。陰道超聲的優(yōu)勢是：患者無需憋尿，且分辨率高，受腹部腸道氣體干擾少，通常能夠獲得高水平的診斷質(zhì)量[4，5]。臨床上，瘢痕子宮患者在懷孕和生產(chǎn)過程中，都會有子宮破裂的危險。并且，醫(yī)生僅依賴病癥表現(xiàn)和身體特征很難發(fā)現(xiàn)患者有無此類危險[6]?；颊邞言泻笃?，子宮下段會持續(xù)延長，運(yùn)用超聲檢測方式可診斷子宮瘢痕的部位[7]。所以，醫(yī)生對患者子宮前壁下段，特別是其最薄位置進(jìn)行觀測時，通常選擇觀測該位置的聲像圖，依據(jù)該圖像的特征，掌握患者瘢痕狀況[8，9]。近幾年，高水平超聲設(shè)備的運(yùn)用，使得超聲探頭的分辨能力持續(xù)提升，在觀測瘢痕子宮患者妊娠后期下段肌層厚度時，超聲檢驗技術(shù)被廣泛運(yùn)用，并且能明確地觀察到患者有無瘢痕問題[10]。本研究運(yùn)用陰道超聲和腹部超聲，對瘢痕妊娠患者的瘢痕厚度和實際厚度進(jìn)行檢測，并對兩種超聲方式進(jìn)行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年3月，本院接收的瘢痕子宮妊娠患者424例，患者年齡均為23～38歲，平均年齡為(27.15±5.11)歲；停經(jīng)時間為32～83天，平均天數(shù)為(49.38±6.71)天，患者妊娠時間與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔期為1～8年。所有實驗對象根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖特點劃分成4個類型，分別為孕囊富血流型、孕囊乏血流型、包塊富血流型、包塊乏血流型，經(jīng)超聲影像檢查分別獲得相應(yīng)的聲像圖，見圖1～4。所有研究對象均詳細(xì)了解整個實驗過程，全部同意進(jìn)行實驗，簽訂了知情同意書，同時，本研究經(jīng)過本院倫理委員會的批準(zhǔn)，可以進(jìn)行實驗。

圖1 瘢痕妊娠孕囊富血流型聲像圖

圖2 瘢痕妊娠孕囊乏血流型聲像圖

圖3 瘢痕妊娠包塊富血流型聲像圖

圖4 瘢痕妊娠包塊乏血流型聲像圖

1.2 患者的選入和剔除原則

選入原則[11]：①全部患者都有停經(jīng)史；②患者剖宮產(chǎn)次數(shù)≤1次；③患者尿人絨毛膜促性腺激素檢驗結(jié)果為陽性，血β-HCG水平上升；④了解此次研究的內(nèi)容并同意參與此次實驗。

剔除原則[12]：①患者出現(xiàn)其他異位妊娠；②患者接受1次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)；③患有嚴(yán)重心肺肝腎功能異常疾病的患者；④患者的精神有嚴(yán)重問題，且不能與醫(yī)務(wù)人員正常交談。

1.3 實驗器械和方法

本次超聲檢查使用的檢查儀器為GE Voluson E8和Philips iU 22 彩色多普勒超聲儀。經(jīng)腹部超聲掃查的探頭頻率為5.0～9.0 MHz，經(jīng)陰道超聲掃查的探頭頻率為5.0～7.0 MHz。

1.4 實驗方法

實驗方法[13]：選用彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，腹部凸陣探頭為C5-1，最高頻率是5 MHz；腹內(nèi)容積探頭是RIC5-9-D，探頭頻率為5.0～9.0 MHz。在妊娠后期階段，對424例患者開展末次超聲檢驗工作，若患者膀胱充盈程度理想時，先選擇凸陣探頭，腹部超聲的方式，患者保持仰臥位，將耦合劑涂抹于患者的下腹部，將超聲探頭放置在患者腹部處，從總體角度出發(fā)，觀測患者子宮前壁下段肌層厚度、子宮形態(tài)、大小、子宮瘢痕狀況等，選擇肌層最薄位置處的清晰圖像，將其擴(kuò)大，察看各組織間有無明顯界線、肌層內(nèi)有無持續(xù)回聲，并觀測該位置處的肌層厚度。同時，檢查該位置以及膀胱壁四周的血液流動狀況。腹部超聲檢查結(jié)束后，患者需排空體內(nèi)尿液，選擇截石位進(jìn)行陰道超聲檢查。操作方式為：將滅菌后的避孕套套在超聲探頭后，將其伸入患者的陰道內(nèi)，對患者的子宮、盆腔等進(jìn)行觀察，并對宮頸管上段厚度最小以及恥骨連接處的肌層厚度進(jìn)行觀測，若患者肌層組織出現(xiàn)缺損，則需檢測缺損規(guī)模，同時要加大壓力，察看患者的羊膜囊有無局部外突狀況[14]。

1.5 觀察指標(biāo)

本次實驗主要的觀察指標(biāo)為：①手術(shù)觀測到的肌層厚度；②陰道超聲與腹部超聲觀察結(jié)果；③陰道超聲和腹部超聲測量瘢痕妊娠的瘢痕厚度與實際厚度的相關(guān)性。

1.6 診療判斷原則

超聲檢驗判斷患者子宮前壁下段有無瘢痕問題的原則是[15]：①超聲檢驗結(jié)果顯示，該處最薄位置肌層的厚度在1 mm以下，沒有完好的連續(xù)性或者連續(xù)性效果不理想；②超聲檢查觀察不到該位置的肌層組織，只能觀察到漿膜層；③超聲檢查觀察不到該位置的肌層組織，加大探頭的壓力后發(fā)現(xiàn)，羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)受限性外突狀況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 解析手術(shù)觀察到的瘢痕問題

依據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的觀察結(jié)果，對患者子宮破裂狀況進(jìn)行判斷，超聲檢驗觀察結(jié)果顯示，有37例患者的肌層厚度均在1 mm以下，連續(xù)性中斷，同時只能觀察到漿膜層，即肌層受損，其中有一例患者在探頭壓力增加情況下，表現(xiàn)出羊膜腔外突的狀況。有50例患者，在厚度最小的部位能夠觀察到血液流動狀況，或者血管內(nèi)回聲較多。在手術(shù)中觀察到患者子宮下段淺表處，具有較多的血管。引起患者子宮下段肌層組織受損，即瘢痕問題的原因有[16]：①患者第一次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)口在初期的愈合效果不理想，創(chuàng)口處的肌層組織彈性減低，剛性增強(qiáng)，導(dǎo)致受損肌層組織在遭受外部壓力時，出現(xiàn)受損或破裂；②患者第一次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時，手術(shù)創(chuàng)口的部位。子宮下段在懷孕的后期會變薄，這時若要降低子宮受到的損害，通常情況下醫(yī)生會在下段最薄的位置進(jìn)行手術(shù)。所以，當(dāng)患者二次懷孕時，其下段肌層組織的厚度會更薄，便會發(fā)生肌層受損的狀況。

2.2 陰道超聲與腹部超聲檢驗結(jié)果

在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，有78例患者的子宮下段出現(xiàn)瘢痕問題，其中，68例患者子宮出現(xiàn)不完全破裂，10例患者子宮出現(xiàn)破裂。接受腹部超聲診斷發(fā)現(xiàn)瘢痕問題的患者有66例，檢出率為84.6%。有84例患者接受陰道超聲檢查，結(jié)果顯示出現(xiàn)瘢痕問題且符合手術(shù)觀察狀況的患者有72例，檢出率為92.3%，有12例患者在陰道超聲觀察下確定出現(xiàn)瘢痕問題，然而，手術(shù)過程中觀察到，患者只有子宮下段部分位置比較薄，即表現(xiàn)為陽性反應(yīng)。結(jié)果見表1、圖5和圖6。

2.3 兩種超聲檢測結(jié)果與手術(shù)觀察結(jié)果的對比

對比兩種超聲檢查方式的檢出率，結(jié)果顯示，陰道超聲檢查水平高于腹部超聲，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明在檢測患者的瘢痕問題時，運(yùn)用陰道超聲檢查方式能夠獲得更理想的結(jié)果，對比情況見表2。

表1 陰道超聲與腹部超聲檢驗結(jié)果,以及剖宮產(chǎn)手術(shù)中觀察結(jié)果

圖5 腹部超聲檢驗技術(shù)獲得的子宮下段厚度較小位置處的肌層厚度圖像

圖6 陰道超聲檢查技術(shù)獲得的子宮下段厚度較小位置處的肌層厚度圖像

表2 陰道超聲與腹部超聲檢出率的比較

注：P<0.05，表示差別有統(tǒng)計學(xué)意義

2.4 陰道和腹部超聲檢測與手術(shù)觀察結(jié)果符合度的相關(guān)性分析

對陰道超聲和腹部超聲檢測出的瘢痕問題患者數(shù)與手術(shù)觀察結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析(見表3)，結(jié)果顯示，陰道超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)系數(shù)r=0.824，腹部超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)系數(shù)r=0.601。對比兩種超聲方式的相關(guān)系數(shù)可知，相對于腹部超聲，陰道超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)性更強(qiáng)。所以，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，可通過陰道超聲檢測方式，對瘢痕妊娠患者進(jìn)行檢查，盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的瘢痕缺陷問題。

2.5 陰道和腹部超聲檢測與手術(shù)觀察結(jié)果的多因素分析

將兩種超聲方式檢測到的瘢痕厚度因素選入Logistic 回歸分析內(nèi)，結(jié)果顯示，陰道超聲檢測的瘢痕厚度與手術(shù)觀察結(jié)果的符合度更高，檢測效果更加明顯。具體數(shù)據(jù)見表4。

表3 陰道和腹部超聲檢測與手術(shù)觀察結(jié)果符合度的相關(guān)性分析

注：P<0.05，表示差別有統(tǒng)計學(xué)意義

表4 陰道和腹部超聲檢測與手術(shù)觀察結(jié)果的多因素分析

注：P<0.05，表示差別有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

有資料表明，導(dǎo)致患者子宮發(fā)生破裂的關(guān)鍵原因便是子宮下段出現(xiàn)的瘢痕問題[17，18]。有研究者[19]聯(lián)合運(yùn)用腹部超聲和陰道超聲方式，對479例瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，超聲檢驗手段具有簡便、準(zhǔn)確度高的優(yōu)點，在為瘢痕妊娠患者進(jìn)行檢查時，首先選擇的便是該檢驗措施，但超聲檢驗在實際操作中也具有一定的缺點，如聲像圖不能夠顯示近距離、清楚回聲，檢測過程中，瘢痕和膀胱間的肌層厚度會被遮蓋[18,20]。而用陰道超聲進(jìn)行檢驗時，因其探頭具有較高的頻率，從而能夠增強(qiáng)分辨能力，此外，還可避免腸氣對檢驗造成的影響，沿膀胱的側(cè)/后方，聲束進(jìn)到膀胱內(nèi)，減少混響的假象，獲得更為清楚的圖像，因而能夠增強(qiáng)病變部位檢出率[19]。所以，目前在臨床上通常運(yùn)用腹部超聲與陰道超聲檢測的方式對瘢痕妊娠患者進(jìn)行觀察，可盡早發(fā)現(xiàn)患者的瘢痕問題[21]。

本研究顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，有78例患者的子宮下段出現(xiàn)瘢痕問題，其中，68例患者的子宮出現(xiàn)不完全破裂，10例患者子宮出現(xiàn)破裂。接受腹部超聲診斷發(fā)現(xiàn)瘢痕問題的患者有66例，檢出率為84.6%。有84例患者接受陰道超聲檢查，結(jié)果顯示出現(xiàn)瘢痕問題，符合手術(shù)觀察狀況的有72例，檢出率為92.3%，有12例患者在陰道超聲觀察下確定出現(xiàn)瘢痕問題，對比兩種超聲方式的檢出率發(fā)現(xiàn)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明運(yùn)用陰道超聲檢測方式，能夠提升診斷的準(zhǔn)確度，此結(jié)論以往資料的描述基本一致[22]。

本研究還對陰道超聲和腹部超聲檢測出的瘢痕問題患者數(shù)量與手術(shù)觀察結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩種超聲檢測方式觀察結(jié)果和手術(shù)觀察結(jié)果之間存在相關(guān)性，陰道超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)系數(shù)r=0.824，腹部超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)系數(shù)r=0.601。對比相關(guān)系數(shù)可知，相對于腹部超聲，陰道超聲與手術(shù)觀察結(jié)果的相關(guān)性更強(qiáng)。我們運(yùn)用兩種超聲方式對患者子宮下段肌層組織的厚度進(jìn)行檢測，通過對檢測結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肌層厚度在2 mm以下或3 mm以上時，陰道超聲檢測質(zhì)量優(yōu)于腹部超聲。說明在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，聯(lián)合運(yùn)用陰道超聲和腹部超聲檢測方式，對瘢痕妊娠患者進(jìn)行檢查，兩種檢查方式有互補(bǔ)的優(yōu)勢，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的瘢痕缺陷問題，為手術(shù)方案的擬定提供參考，提升手術(shù)的安全度，這和宋玲等[23]的研究結(jié)論一致。

4 總結(jié)

本研究經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲方式，對瘢痕妊娠的瘢痕厚度進(jìn)行檢測，并將檢測結(jié)果與手術(shù)觀察結(jié)果進(jìn)行對比，分析其相關(guān)性，結(jié)果表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)前，使用陰道超聲檢測效果更好，能夠明顯提高檢驗的準(zhǔn)確率，但如果同時聯(lián)用陰道超聲和腹部超聲，會為主治醫(yī)師的診斷和治療工作提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，為患者擬定更理想的治療方案，減少瘢痕妊娠患者的死亡率，更好地保證患者的生命健康。