重癥單元危重型新型冠狀病毒肺炎患者死亡病例臨床特征及原因分析

胡哲夫，周晨亮，王鑫，嚴娟娟，徐平英，魏捷

2019年11月，一種新型冠狀病毒引起的肺炎于世界范圍內(nèi)開始暴發(fā)，隨后科學(xué)家從患者身上分離出一種冠狀病毒，對該序列的分析顯示該病毒與既往被命名的6類人類冠狀病毒完全不同(HCoV-OC43,-229E,-NL63,-HKU1,SARS-CoV,MERS-CoV)，被視為一種全新的2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)[1]。SARS-CoV-2具有很強的傳染性，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、咳嗽、疲勞、鼻塞、胸悶和胃腸道癥狀[1-3]。WHO目前認為這是一種罕見的的烈性傳染病，其主要宿主為蝙蝠，發(fā)病機制復(fù)雜，病情來勢兇猛，病死率高，且各國地區(qū)報道的病死率不等。為了更好地預(yù)防和診治新型冠狀病毒肺炎并降低病死率，現(xiàn)將武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院中心ICU收集的5例死亡病例進行分析探討，以加深對此病的認識，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月13日—3月31日武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科(重癥單元)收治的COVID-19患者25例，均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標準確診為COVID-19病例。經(jīng)治療后死亡5例，其中，男3例，女2例，男女之比3∶2，年齡39～83(62.4±16.9)歲，其中>60歲3例，<60歲2例；職業(yè)分布，教師、自由職業(yè)、農(nóng)民各1例，退休工人2例；發(fā)病至入院時間4～14(8.2±3.6)d；入院到確診時間1～5(2.8±1.1)d。

1.2 流行病學(xué)資料 5例COVID-19死亡病例中，4例有明確的COVID-19密切接觸史，有家庭聚集發(fā)病及傳染給他人的證據(jù)。從接觸COVID-19患者至出現(xiàn)首次發(fā)熱癥狀間隔4～14 d，平均8.2 d。

1. 3 基礎(chǔ)病 本組病例中，3例患者既往患有高血壓病及2型糖尿病，其中1例患者因心臟停搏于2015年行永久性雙腔起搏器植入術(shù)并患有腦基底動脈瘤病史；其余2例患者既往無特殊病史。

1.4 臨床特征 5例首發(fā)癥狀均有發(fā)熱(100%),最高體溫38.5～40.2 (39.48±0.60)℃；畏寒1例；均伴有咳嗽，其中干咳4例，咯黃膿痰1例，咯白痰1例。伴有肌肉酸痛1例，頭痛1例；胸悶伴憋氣4例，呼吸困難4例；入院時，呼吸頻率18～50 (30.20±11.63)次/min，心率89～115(101.80±8.98)次/min。5例肺部均有濕性啰音。

1.5 實驗室檢查 入科后查血常規(guī)，WBC(4.75～10)×109/L，平均(8.11±2.85)×109/L；淋巴細胞比例2.3%～19.6%，平均(7.90±6.19)%；中性粒細胞比例68.6%～92.6%，平均(85.90±8.98)%；血小板計數(shù)(119～221)×109/L，平均(174.4±35.63)×109/L。

1.6 影像學(xué)檢查 5例患者入院后，胸部CT平掃檢查均有異常發(fā)現(xiàn)。雙肺多發(fā)浸潤性病變4例，其中2例處于疾病進展期；單側(cè)多發(fā)肺部斑片狀陰影者1例，左側(cè)多灶病變1例，右側(cè)多灶病變1例；雙頸部—胸壁軟組織區(qū)積氣1例，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液1例，雙側(cè)胸膜增厚1例；未見有縱隔氣腫患者。

1.7 治療情況 (1) 抗生素：5例患者均使用了以覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌的抗生素聯(lián)用方案，包括β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類藥物。(2) 抗病毒藥物：患者均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》給予阿比多爾口服0.2 g，3次/d。(3) 糖皮質(zhì)激素：患者入院后經(jīng)病情評估均接受了甲強龍治療(每天40 mg)。(4) 營養(yǎng)支持：患者均采取了營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡的綜合性治療措施。 (5) 免疫調(diào)理：患者均輸注了人血丙種球蛋白進行免疫功能調(diào)理。(6) 氧療：本組患者4例入院后因氧合指數(shù)難以維持直接行氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，其中有3例PaO2上升較顯著，低氧血癥得到糾正，其中1例患者煩躁，存在人機對抗，氧療效果欠佳。1例患者入科后堅決拒絕使用呼吸機，使用鼻導(dǎo)管吸氧及高流量濕化后因氧合指數(shù)進行性下降改為無創(chuàng)面罩，SpO2持續(xù)在89～95 mmHg之間，1 d后SpO2低于90%故給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機支持。其中1例患者因病情進展，于治療期間繼發(fā)腎功能衰竭、心肌損傷、肝功能異常及凝血功能異常，經(jīng)評估病情后使用ECMO，但未能挽救患者的生命。

1.8 轉(zhuǎn)歸 ICU目前累計死亡5例，占全科COVID-19的20.0%(5/25)，在此期間全科已經(jīng)有2例患者轉(zhuǎn)歸出院，仍有9例患者在院治療。發(fā)病至死亡時間平均(21.80±4.78)d。5例最終均死于呼吸循環(huán)衰竭，其中1例于死亡前1 d已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，對所有刺激無反應(yīng)，1例患者在使用ECMO后曾短暫出現(xiàn)右上半身皮膚顏色青紫，考慮南北綜合征。

2 討 論

新型冠狀病毒肺炎是一種傳播力較強、社會危害較大的傳染性疾病[1-3]，目前已有研究表明，該病毒除侵犯呼吸系統(tǒng)外，還可能對全身多個臟器及系統(tǒng)包括神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等造成傷害[4]。蝙蝠、穿山甲可能為其主要宿主，但有太多未知的野生動物均有可能是其潛在中間宿主。從目前形勢來看，該病毒仍處在調(diào)查研究中。近期我科收治的患者大多為老年人，考慮到隨著年齡的增長，免疫功能和呼吸道防御屏障功能減退，對于外界的抵抗力弱化，當(dāng)病毒侵犯機體時，若合并感染更易發(fā)生呼吸道疾病，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭的情況，表現(xiàn)出較高的病死率。

對于COVID-19患者，早期氧療并正確使用呼吸機是治療的關(guān)鍵之一。由于SARS-CoV-2可廣泛破壞肺泡上皮細胞，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、進行性呼吸困難及頑固性低氧血癥，入院后常出現(xiàn)氧合指數(shù)難以維持，因此早期氧療十分關(guān)鍵。從鼻導(dǎo)管吸氧過渡到高流量濕化、無創(chuàng)通氣及氣管插管有創(chuàng)通氣，應(yīng)遵循相關(guān)原則和指南，以盡可能提高患者的氧合指數(shù)。個別患者因表現(xiàn)煩躁，不能與呼吸機良好配合，存在人機對抗因而未能達到氧療目的，此時適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療法不可忽視，例如鹽酸右美托咪定(艾貝寧)、得普利麻及咪唑侖達(力月西)的使用可有效降低患者躁動評分，使呼吸頻率保持適度范圍，從而有效改善氧合。部分患者長期臥床合并免疫功能下降、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等情況導(dǎo)致呼吸肌萎縮，對患者呼吸功能構(gòu)成嚴重影響。在使用呼吸機過程中，根據(jù)病情動態(tài)變化適時調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)是一個必不可少的環(huán)節(jié)，包括氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、壓力支持力度(PS)及相關(guān)模式的切換等。故正確的使用氧療，根據(jù)患者的實際情況準確地給予呼吸支持達到最大的小潮氣量肺保護策略是重要的治療手段。

由于COVID-19屬于一種進展性疾病，患者一但發(fā)展為重癥肺炎，炎性因子在體內(nèi)擴散，患者往往會繼發(fā)感染性休克、酸中毒、低氧血癥、二氧化碳潴留及液體失衡，從而進一步加重其他系統(tǒng)損害。當(dāng)患者存在休克癥狀，可恰當(dāng)?shù)厥褂醚芑钚运幬锞S持循環(huán)。

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第五版)》中提到α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋加利巴韋林是推薦方案，而阿比多爾則是第六版指南推薦的經(jīng)典藥物[5]。除了常規(guī)的抗病毒治療外，免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持及激素的使用也是一個重要環(huán)節(jié)。本組5例死亡患者入院時均存在發(fā)熱癥狀，在使用甲強龍治療后體溫均逐漸恢復(fù)正常，但糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭議[6]，因其存在免疫抑制效果可能存在加劇肺炎的情況，因此對于COVID-19如何適當(dāng)?shù)氖褂眉に兀ㄗ罴褎┝考笆褂脮r間仍需進一步的大樣本研究。

ECMO又稱人工心肺，因強大的心肺替代功能廣泛應(yīng)用于臨床，主要適用于呼吸循環(huán)衰竭患者[7]。隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證越來越廣泛且精細化，但任何手段都是一把雙刃劍，ECMO帶來呼吸循環(huán)支持的同時同樣存在不可忽視的并發(fā)癥，例如下肢缺血壞死、血液凝固、感染、大出血等。在ECMO運轉(zhuǎn)過程中，由于管路的肝素化，需密切監(jiān)測APTT、PT、INR等指標，觀察下肢循環(huán)及全身情況，且管路的維護及護理要密切配合。上述病例中有1例患者在后期因發(fā)展為肺實變導(dǎo)致氧合難以維持，經(jīng)病情討論后認為符合ECMO的適應(yīng)證遂采取上機治療，但病情較嚴重，呼吸及循環(huán)功能難以維持，最終死亡避免。

綜上所述，COVID-19是一個全新的疾病，其危害之大難以評估，與2003年的SARS相比，該病毒傳播力更強，存在較嚴重的人群聚集性?；颊叱３１憩F(xiàn)為急性肺損傷進而發(fā)展成頑固性低氧血癥及ARDS，最后發(fā)展為呼吸衰竭。此外，該病毒還可侵犯除呼吸系統(tǒng)以外的臟器和系統(tǒng)。在常規(guī)抗病毒、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、合理使用激素的綜合治療前提下，實施積極有效的小潮氣量肺保護通氣策略、免疫調(diào)理、治療階段的細心護理同樣不可或缺。然而該病毒潛伏期較長，肺部病變吸收較慢，患者住院周期較長，需要進一步觀察隨訪，人們對該疾病的認識有待于進一步深入及提高。