基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護理模式對下肢骨折術(shù)后患者的影響

李煙花，陸小英，陳建芳

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433

下肢骨折是臨床較為多發(fā)的骨科疾病之一，其平均康復(fù)周期較長，對患者日常生活影響較大，患者在病情平穩(wěn)后多采用院外康復(fù)[1]。延續(xù)護理作為院外護理的首選模式，具有系統(tǒng)化、全面性等優(yōu)點。傳統(tǒng)延續(xù)護理常采用電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪等形式，但電話隨訪的不可視性，無直觀圖像的傳遞，醫(yī)護人員難以準(zhǔn)確判斷病情；家庭隨訪和門診隨訪雖然有直觀的判定，但受距離、人力資源等的限制，隨訪次數(shù)有限，實施效果欠佳[2]。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指由多個不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)人士組成團隊，通過定期會診等對特定患者制定特定治療方案，其最大限度地整合多學(xué)科資源，綜合評估患者的病情，有助于優(yōu)化診療效果，改善患者生活質(zhì)量[3-4]。MDT護理模式已應(yīng)用于骨科圍術(shù)期臨床治療，但是否適用院外延續(xù)護理仍值得探索。隨著智能手機的廣泛應(yīng)用，醫(yī)護人員通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)信息交流，只要設(shè)備與患者匹配，就可將延續(xù)護理延伸至患者家中、床旁，進(jìn)而解決醫(yī)護患時間、地點不一致的問題，為居家康復(fù)提供了極大便利[3]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科將基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式應(yīng)用于下肢骨折術(shù)后患者，并觀察對患者預(yù)后和院外康復(fù)的效果，為促進(jìn)患者早日康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年5月至11月因外傷致下肢骨折入院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者188例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為單側(cè)下肢骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；符合出院標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，溝通無障礙；患者或家屬能熟練使用智能手機等網(wǎng)絡(luò)工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，患精神疾病者。根據(jù)住院床號的單雙數(shù)將患者分為觀察組96例和對照組92例。對照組：男47例，女45例；年齡18～74歲，平均(54.52±8.51)歲；小學(xué)21例，初高中46例，大專及以上25例；股骨頸骨折36例，股骨干骨折20例，脛腓骨骨折15例，脛骨平臺骨折10例，踝部骨折11例；住院時間6～19 d，平均(11.70±5.20)d；配偶照顧41例，子女照顧22例，其他親屬照顧10例，雇傭人員照顧19例。觀察組：男50例，女46例；年齡19～73歲，平均(54.94±8.39)歲；小學(xué)24例，初高中49例，大專及以上23例；股骨頸骨折35例，股骨干骨折21例，脛腓骨骨折18例，脛骨平臺骨折9例，踝部骨折13例；住院時間5～20 d，平均(11.04±4.93)d；配偶照顧43例，子女照顧19例，其他親屬照顧13例，雇傭人員照顧21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)延續(xù)護理。出院時責(zé)任護士根據(jù)患者對疾病預(yù)后的掌握情況予以個體化指導(dǎo)，同時發(fā)放科室設(shè)計的《下肢骨折延續(xù)護理指引手冊》，鼓勵出院后加強自我管理，遵醫(yī)囑定時復(fù)診。責(zé)任護士在患者出院后2周、1個月、2個月分別電話隨訪1次，內(nèi)容包含患者一般身體狀況、服藥情況、功能鍛煉、自我照護能力等方面的評估與指導(dǎo)，以及告知下一次復(fù)查的時間。

1.2.2觀察組

在常規(guī)延續(xù)護理基礎(chǔ)上實施基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理。

1.2.2.1 組建MDT延續(xù)護理小組

根據(jù)患者延續(xù)護理需求組建由骨科護士長、骨科專科護士、骨科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、疼痛?？谱o士、傷口專科護士共同參與的MDT延續(xù)護理小組。由護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理并監(jiān)督實施效果；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)診療方案的制定與推進(jìn)；骨科專科護士作為中心聯(lián)絡(luò)人，階段性收集患者康復(fù)資料，組織小組討論，督促患者執(zhí)行，同時匯總資料；其余各成員參與網(wǎng)絡(luò)健康教育與相應(yīng)?？祁I(lǐng)域的診治。小組組建微信群，由骨科?？谱o士負(fù)責(zé)群管理。實施前成員參加統(tǒng)一培訓(xùn)，方式為集體授課與個別指導(dǎo)相結(jié)合，內(nèi)容包括具體的實施方案及標(biāo)準(zhǔn)化流程、下肢骨折術(shù)后常見的康復(fù)問題、健康教育的內(nèi)容和形式等，經(jīng)統(tǒng)一考核，保證全員掌握。

1.2.2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT干預(yù)

出院當(dāng)天邀請患者及家屬加入延續(xù)護理微信群。出院后，骨科?？谱o士采用微信、視頻、電話等形式跟蹤隨訪，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，每次30 min，要求患者視頻展示康復(fù)鍛煉動作，同時評估其切口、用藥及自理能力等恢復(fù)進(jìn)展，判斷康復(fù)療效；每周將宣教視頻和功能鍛煉視頻發(fā)送至微信群，監(jiān)督患者及家屬跟進(jìn)學(xué)習(xí)，鼓勵患者分享學(xué)習(xí)體會，并給予評價與反饋；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者下肢骨性愈合和手術(shù)切口愈合情況，以及壓力性損傷、便秘、深靜脈血栓、疼痛等情況，根據(jù)康復(fù)期癥狀給予專業(yè)性指導(dǎo)，并調(diào)整門診隨訪方案，督促按時復(fù)診；營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，制定個體化營養(yǎng)方案并適時調(diào)整，預(yù)防便秘；傷口?？谱o士通過患者上傳的視頻或微信圖片評估患者切口愈合情況，指導(dǎo)規(guī)范的切口護理，對于切口愈合異常的患者，分析原因后協(xié)同營養(yǎng)師從調(diào)整飲食、加強局部換藥、糖尿病治療等方面綜合處理；康復(fù)理療師評估患肢功能恢復(fù)情況，視頻糾正患者錯誤的鍛煉動作，針對患者不同體質(zhì)調(diào)整鍛煉進(jìn)度，對于患肢存在關(guān)節(jié)僵硬者及早安排門診康復(fù)理療；疼痛?？谱o士關(guān)注患者術(shù)后疼痛問題，評估疼痛發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)、時長及用藥效果等，根據(jù)不同情況指導(dǎo)患者采用按摩、熱敷等物理鎮(zhèn)痛和分散注意力的方法緩解疼痛，若疼痛無法緩解，且影響生活或睡眠，由骨科醫(yī)生開具止痛藥?；颊呒凹覍僭诳祻?fù)過程中存在任何疑問，可通過微信群向相應(yīng)的醫(yī)護人員提問。每周五下午組織MDT延續(xù)護理小組網(wǎng)絡(luò)會議，針對本周骨科?？谱o士隨訪患者時發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集體討論，匯總干預(yù)意見后通過微信視頻向患者系統(tǒng)指導(dǎo)并督促實施；對于病情復(fù)雜患者，安排參加小組網(wǎng)絡(luò)會議，直接視頻溝通，遠(yuǎn)程診斷病情，必要時安排來院線下會診；每月召開質(zhì)量控制會議，反饋小組成員工作落實情況。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1骨折術(shù)后遵醫(yī)復(fù)診率

由骨科?？谱o士統(tǒng)計兩組患者出院后2個月內(nèi)遵醫(yī)復(fù)診的例數(shù)，≥1次未遵醫(yī)復(fù)診均記為不遵醫(yī)復(fù)診。遵醫(yī)復(fù)診率=實際遵醫(yī)復(fù)診例數(shù)/應(yīng)遵醫(yī)復(fù)診例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由骨科?？谱o士統(tǒng)計分析兩組患者出院后2個月內(nèi)便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。便秘是指骨折術(shù)后患者排便次數(shù)減少，每周少于3次，糞便干硬和(或)排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便[5]；壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突出部位，表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可伴有疼痛[6]；術(shù)后感染是指患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素、體溫等指標(biāo)升高，且輔助檢查如尿常規(guī)、胸部影像學(xué)檢查為感染征象[7]；深靜脈血栓是指骨折術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和(或)大腿內(nèi)側(cè)有壓痛，行血D-二聚體檢測為陽性，通過超聲檢查或靜脈造影能確診靜脈血栓位置[8]。

1.3.3日常生活能力

由骨科專科護士于患者出院時,出院后2周、1個月和2個月采用Barthel指數(shù)[9]評價患者的日常生活能力。Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、修飾、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，其中進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、上下樓梯根據(jù)選項“需極大幫助”至“完全獨立”計為0～10分，修飾、洗澡根據(jù)選項“需部分幫助”至“完全獨立”計為0～5分，床椅轉(zhuǎn)移、平地行走根據(jù)選項“完全依賴”至“完全獨立”計為0～15分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越好。

1.3.4自我護理能力

由骨科?？谱o士于患者出院時和出院后2個月采用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[10]評價患者的自我護理能力。該量表分為自我概念、自我護理技能、自我護理責(zé)任感以及健康知識掌握4個維度，共43個條目，采用Likert 5分評分法，0～4分分別表示“非常不像我”至“非常像我”，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我護理能力越強。該量表具有良好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為0.769～0.872。

1.3.5延續(xù)護理滿意度

由骨科專科護士于患者出院后2周、1個月和2個月采用自制的患者護理滿意度征求意見問卷評價患者對延續(xù)護理的滿意度。該問卷包括服務(wù)態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、健康指導(dǎo)、功能鍛煉成效、專業(yè)水平、復(fù)診流程便捷程度、解決問題能力、心理護理、隱私保護和總體感受10個項目，共20個問題，1～5分分別表示“不滿意”至“非常滿意”，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對延續(xù)護理越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用兩獨立樣本t檢驗，x2檢驗或連續(xù)性校正x2檢驗，以及重復(fù)測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折術(shù)后遵醫(yī)復(fù)診率比較

出院后2個月內(nèi)，觀察組骨折術(shù)后遵醫(yī)復(fù)診86例(89.58%)，對照組64例(69.57%)，經(jīng)檢驗，x2=11.673，P=0.001。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

出院后2個月內(nèi)，觀察組便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較

出院后2周、1個月和2個月觀察組Barthel指數(shù)評分均高于對照組，且隨出院時間延長，Barthel指數(shù)評分升高速度快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較

2.4 兩組患者ESCA評分比較

出院時，兩組患者ESCA總分及各維度分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院后2個月觀察組ESCA總分及各維度分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者ESCA評分比較

2.5 兩組患者延續(xù)護理滿意度評分比較

出院后2周、出院后1個月、出院后2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分分別為(91.94±5.53)分、(94.97±0.88)分、(95.77±0.96)分，對照組延續(xù)護理滿意度評分分別為(86.03±1.00)分、(87.01±1.06)分、(89.83±0.89)分。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，F(xiàn)組間=999.555，P<0.001，F(xiàn)時間=116.297，P<0.001，F(xiàn)組間×?xí)r間=11.028，P<0.001，表明出院后2周、1個月和2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分高于對照組，且隨著出院時間的延長，延續(xù)護理滿意度評分提高幅度比對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高下肢骨折術(shù)后患者遵醫(yī)復(fù)診率

下肢骨折術(shù)后患者是否遵醫(yī)復(fù)診直接影響骨折愈合的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展，是判斷骨折康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)延續(xù)護理模式僅在患者出院時責(zé)任護士給予出院指導(dǎo)，出院后進(jìn)行電話隨訪，形式單一，患者及家屬較難完全掌握健康教育的內(nèi)容。部分患者對出院后復(fù)查的重要性認(rèn)識不足，加之術(shù)后肢體活動受限，復(fù)診需行影像學(xué)檢查，流程繁瑣且耗費體力，易致遵醫(yī)復(fù)診率低。基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理依托不同學(xué)科成員，通過微信發(fā)送圖片、視頻等可直觀評估影響患者康復(fù)的因素，小組成員進(jìn)行個體化康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者及家屬對院外康復(fù)的重要性認(rèn)識，骨科醫(yī)生在群內(nèi)發(fā)布動態(tài)調(diào)整的復(fù)診方案，并督促患者按時復(fù)診，使患者復(fù)診依從性提高，康復(fù)療效較好。研究結(jié)果顯示，觀察組骨折術(shù)后遵醫(yī)復(fù)診率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

下肢骨折術(shù)后患者因肢體功能障礙，自主活動減少，平臥或靜坐時間長，加之居家康復(fù)期間缺少醫(yī)護人員的監(jiān)督，易致便秘、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)延續(xù)護理雖注重患者骨折相關(guān)病情的發(fā)展，但僅憑患者的不適主訴，易發(fā)生判斷錯誤或遺漏，僅建議加強復(fù)診，在預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥方面效果欠佳。基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理通過微信視頻或圖片直觀評估患者術(shù)后身體狀況、切口愈合、功能鍛煉和皮膚情況等，收集資料客觀，可提高判斷的精確度。傷口?？谱o士協(xié)同營養(yǎng)師從飲食干預(yù)、局部換藥、控制血糖等方面綜合干預(yù)患者切口延遲愈合的問題?？祻?fù)理療師適時評估患者的功能鍛煉情況，骨科?？谱o士督查實施效果，使患者掌握正確功能鍛煉的方法，并提高鍛煉依從性，從而減少患者因長期臥床導(dǎo)致的壓力性損傷、便秘、深靜脈血栓，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組便秘、壓力性損傷、感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高患者日常生活能力和自我護理能力

由于下肢骨折術(shù)后患者住院周期短，病情平穩(wěn)后即進(jìn)入較長的居家康復(fù)階段。此時患者下肢功能障礙，無法正常行走與活動，長期臥床導(dǎo)致身體舒適度下降，日常生活能力和自我護理能力低下。常規(guī)延續(xù)護理輸出信息量較少，且重在醫(yī)護人員對患者的單向指導(dǎo)，與患者對康復(fù)需求的期望值相差甚遠(yuǎn)。MDT延續(xù)護理小組醫(yī)護成員借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過微信、視頻等形式跟蹤隨訪，有利于患者全面掌握疾病相關(guān)知識，改善健康管理態(tài)度和行為，尤其是視頻通話健康教育為患者提供持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)與鼓勵支持。營養(yǎng)師提供個體化營養(yǎng)方案，可降低患者因攝入不足或不當(dāng)造成的營養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象，為機體恢復(fù)與功能鍛煉提供體能儲備；康復(fù)理療師針對患者不同體質(zhì)調(diào)整鍛煉進(jìn)度，保障患者準(zhǔn)確有序的功能鍛煉。小組成員的合作，共同提高患者日常生活能力和自我護理能力。本研究實施基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理后，觀察組Barthel指數(shù)和ESCA評分高于對照組，且隨著出院時間的延長，觀察組Barthel指數(shù)評分提升速度快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 基于互聯(lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理模式能提高患者對延續(xù)護理的滿意度

下肢骨折術(shù)后患者康復(fù)周期較長，常規(guī)延續(xù)護理無法全面地評估患者身體狀況，更難實施及時對癥的康復(fù)指導(dǎo)，因此患者對延續(xù)護理的滿意度較低?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的MDT延續(xù)護理實施過程中，骨科?？谱o士在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的康復(fù)問題，認(rèn)真分析并反饋，患者及家屬遇到問題也可隨時通過微信群提問，醫(yī)護人員給予直接對癥處理，并實時監(jiān)督效果，降低便秘、壓力性損傷、術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力和自我護理能力，康復(fù)療效明顯，患者對醫(yī)護人員的信任度增加，因而對延續(xù)護理的滿意度更高。本研究結(jié)果顯示，出院后2周、1個月、2個月觀察組延續(xù)護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。