老年冠心病治療的新視點(diǎn)和策略

玉洪新

廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科 530299

冠心病是全球性的重大公共衛(wèi)生問題，其全名為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，該病已經(jīng)成為世界上致死、致殘率最高的一種疾病[1-3]。該病易發(fā)于中老年群體，是心腦血管患者致死的主要因素之一。近年來的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國人群冠心病發(fā)病及死亡率呈明顯上升趨勢[4-5]。臨床在對冠心病的治療中，通過對患者病癥的評估與治療方案的制定，規(guī)范治療程序，有效提升了患者生存率與生活質(zhì)量。本文就老年冠心病患者治療的新視點(diǎn)與策略進(jìn)行了如下綜述。

1 冠心病治療現(xiàn)狀

冠心病是心內(nèi)科一種最較為常見的心臟疾病[6]。該病多發(fā)于老年人，由于老年患者對疼痛的敏感性不高，故發(fā)作心絞痛時(shí)癥狀并不明顯，僅以胸悶、心悸等非特異性癥狀為主要表現(xiàn)，極易被忽視與誤診，再加上病情較為復(fù)雜，又常伴有高血壓、糖尿病等多種疾病，增大了臨床治療難度。臨床治療該病主要以緩解病癥、預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展與降低心肌梗死及心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)、控制誘發(fā)或加重缺血危險(xiǎn)因素為目標(biāo)。當(dāng)前對老年冠心病患者的治療策略主要包括醫(yī)藥物治療、介入治療與體外心臟震波治療幾種。

2 西藥治療

老年冠心病的最佳藥物治療的著重點(diǎn)在于抗缺血治療[7]。這種治療手段最根本目的在于降低患者心絞痛發(fā)作頻率與強(qiáng)度，增加持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間與全面提升患者生活質(zhì)量。治療該病的藥物除了傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物，尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪、曲美他嗪等均是近年來出現(xiàn)一些備受關(guān)注的新藥物。

2.1 尼可地爾 該藥作為硝酸酯類衍生物，主要成分為煙酰胺與有機(jī)硝酸酯，其治療機(jī)制為借助開放ATP敏感K+通道以促使血管平滑肌不再緊張和加大冠狀動(dòng)脈血流量。此外，該藥還具有降低前后心臟負(fù)荷與促使內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)的作用。SNAPE在試驗(yàn)中將尼可地爾與單硝酸異山梨酯分別應(yīng)用于對老年冠心病的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者療效及安全性更理想。也有相關(guān)研究中得出該藥還可增加連續(xù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，若長期應(yīng)用對冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊也具穩(wěn)定作用。但該藥存在易發(fā)口腔、腸道與肛周潰瘍等副作用。

2.2 伊伐布雷定 該藥僅用于降低患者心率，其主要機(jī)制為控制患者竇房結(jié)If起搏電流，但對其心臟收縮與血壓不產(chǎn)生影響。該藥的抗缺血與抗心絞痛功能目前通過醫(yī)學(xué)相關(guān)測試已得到證實(shí)。例如在對患者的發(fā)病率與死亡率的測試中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該藥可降低心肌梗死或心衰引發(fā)的心源性死亡率，在SHIFT研究中證實(shí)應(yīng)用伊伐布雷定治療老年冠心病癥狀性心力衰竭與左室功能受阻，均能有效控制患者的住院率。歐洲藥品管理局已通過了該藥可用于治療正常竇性心律，治療不能耐受或β受體阻滯劑應(yīng)用存在禁忌的患者，或應(yīng)用于雖療效理想但心律不達(dá)標(biāo)的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的治療。由于該藥也對視網(wǎng)膜電流具有阻滯作用，故有1/6左右患者應(yīng)用伊伐布雷定治療時(shí)存在瞬時(shí)可逆閃光。

2.3 雷諾嗪 該藥為哌嗪類衍生物之一，作用機(jī)制在于控制晚期內(nèi)向Na+電流以防隨后的細(xì)胞內(nèi)鈣超載，其作用的發(fā)揮需要在缺血環(huán)境內(nèi)完成。晚期內(nèi)向鈉電流對心肌收縮與能量消耗具有明顯影響。此外，其還可在心肌缺血時(shí)借助控制脂肪酸氧化發(fā)揮作用。頭暈嘔吐、全身無力與便秘等是該藥最常見的副反應(yīng)，另該藥還可延長QT間期，故在該期間的患者慎用該藥。

2.4 曲美他嗪 該藥是一種代謝調(diào)節(jié)劑，借助控制3-酮酯酰輔酶A硫解酶來提升心肌能量，在缺氧環(huán)境中既可增加心肌葡萄糖的應(yīng)用率，又能預(yù)防ATP及磷酸肌酸水平的降低。相關(guān)研究證實(shí)，應(yīng)用曲美他嗪治療老年冠心病，可有效促進(jìn)患者血流動(dòng)力好轉(zhuǎn)，單用與聯(lián)合其他藥物后均能有效緩解患者心絞痛癥狀。董吉云、廖慶斌等[8-9]在研究中發(fā)現(xiàn)老年冠心病以心肌能量儲(chǔ)備低、心絞痛發(fā)生率高、合并癥多為主要特征，應(yīng)用曲美他嗪治療其療效明顯優(yōu)于常規(guī)用藥。老年冠心病患者應(yīng)用曲美他嗪治療，療效確切且安全，長期應(yīng)用有助于促進(jìn)患者左心室功能改善，但合并有帕金森與其他神經(jīng)功能障礙的患者不宜應(yīng)用該藥。

3 中醫(yī)治療

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致冠心病的原因在于患者心脈不暢與過度憂心，從而影響了心血正常運(yùn)行。雖該病發(fā)于其心，但也與患者肝腎存在一定關(guān)聯(lián)。治療時(shí)應(yīng)講究虛實(shí)結(jié)合、標(biāo)本兼治的原則實(shí)施，這與西醫(yī)重點(diǎn)治標(biāo)而導(dǎo)致病癥難以得到根治是有一定區(qū)別的。中醫(yī)將冠心病的病因歸納為血瘀、氣滯、氣虛、痰濁、陽虛五類。認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)采取活血化瘀、溫通心陽、滋養(yǎng)心腎與舒脈行氣化痰的方劑治療。在藥理研究方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)療效好的藥方可促進(jìn)脂質(zhì)代謝并抑制冠狀動(dòng)脈炎，最終影響患者心臟血管內(nèi)血液分布和促進(jìn)心肌缺血癥狀的改善。

對老年冠心病患者的中醫(yī)中藥治療，除了應(yīng)用活血化瘀藥、溫通心陽藥、行氣化痰藥進(jìn)行治療外，還可以通過針灸療法與推拿療法來緩解患者病癥。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺能夠起到補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效，這對冠心病患者病癥的好轉(zhuǎn)有積極作用。中醫(yī)認(rèn)為人體的經(jīng)脈與五臟六腑是相通的，冠心病患者其手部的少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的循經(jīng)穴位有較敏感的壓痛點(diǎn)，若對該穴位施以適當(dāng)?shù)尼槾蹋善鸬绞柰庋c強(qiáng)心止痛的作用。常規(guī)方法為患者側(cè)臥或坐位，刺針消毒處理后于患者膈俞、心俞斜刺入，再反向脊椎方位進(jìn)針1～2寸，留針25min左右，在此期間內(nèi)對針進(jìn)行多次捻轉(zhuǎn)。取針后用艾炷于每個(gè)穴位灸3壯，每天堅(jiān)持1次，每10次為1個(gè)療程，該針灸法主要適用于穩(wěn)定型心絞痛患者。予以老年冠心病患者適度的推拿可緩解心肌缺血癥狀與降低心肌對氧的消耗。方法為用指摩法先在膻中穴快而柔的按5～8min，再對患者兩側(cè)太溪穴指揉1～2min，最后用雙指揉法對膈俞、厥陰俞等背俞穴行1～2min按揉，該法可溫煦心陽。

4 介入治療

冠心病介入治療主要包括兩方面：一是介入技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)，二是患者全程醫(yī)療管理的改善[10-11]。臨床只有將兩者有機(jī)結(jié)合，才能確保冠心病患者獲取理想的遠(yuǎn)期療效。

4.1 血管介入治療 在冠心病患者的血管介入治療中，采用粗的穿刺針，醫(yī)生依靠自身過硬的專業(yè)技術(shù)穿刺入患者表淺動(dòng)脈，并進(jìn)入機(jī)體血管系統(tǒng)，借助造影劑的指引將導(dǎo)管送至病灶處，最后經(jīng)導(dǎo)管將造影劑注射入其中以顯現(xiàn)出患者病灶血管狀況，并在血管內(nèi)行病灶治療。歐發(fā)邦、傅國勝等[12-13]研究認(rèn)為對冠心病患者的治療，注重整體治療與合理應(yīng)用介入治療，有助于提升臨床療效。但該手術(shù)極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥而危及患者生命安全。應(yīng)用血管介入治療后患者最常見的并發(fā)癥為心律不齊、皮下血腫與出血等，臨床應(yīng)通過積極的護(hù)理手段以降低并發(fā)癥率與促進(jìn)護(hù)理效果的改善。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解導(dǎo)致并發(fā)癥的原因，并依據(jù)并發(fā)癥類型掌握并實(shí)施有效的護(hù)理手段，盡可能地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

將心臟超聲應(yīng)用于冠心病患者的介入治療，可對心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能行圍術(shù)期的檢查。冠脈CT的應(yīng)用，標(biāo)志冠心病無創(chuàng)影像診斷時(shí)代的來臨，該法具有無創(chuàng)、安全、便捷和費(fèi)用低等特點(diǎn)，主要適用于病癥的初步篩查，也可用于對CTO病變介入治療以及檢查有無先天畸形等。應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)可明確冠狀內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄情況，為臨床診治提供可靠依據(jù)，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。目前在冠心病治療中也采取核素心肌灌注顯像技術(shù)，該法可以觀測到心肌的血流灌注情況及心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)，有助于確定心肌梗死位置與氛圍。

4.2 介入治療路徑及存在的不足 臨床對冠心病患者的介入治療路徑的選擇目前還存在一定爭議。其中股動(dòng)脈是最常見的路徑，該動(dòng)脈血管的主要臨床優(yōu)勢在于血管徑路直與直徑較大，更利于醫(yī)護(hù)人員的穿刺，但該法不足之處主要體現(xiàn)在患者術(shù)后需要長時(shí)間臥床以及患肢活動(dòng)受限，并易發(fā)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及形成下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者機(jī)體康復(fù)。另由于醫(yī)院間存在硬軟件配置差異以及醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的差異，故加強(qiáng)與規(guī)范介入治療，有助于并發(fā)癥率的降低與提升醫(yī)護(hù)效果。

4.3 介入治療方案的優(yōu)化 江時(shí)森在其研究中指出當(dāng)前血管內(nèi)支架介入治療存在支架濫用現(xiàn)象[14]。受益于患者的可持續(xù)發(fā)展的介入治療，是提升冠心病治療效果的重要依據(jù)。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療輔以藥物及心理指導(dǎo)干預(yù)治療，因其能影響到患者血小板的活化，故其在臨床上的應(yīng)用優(yōu)越性愈加突出。

5 體外心臟震波治療(CSWT)

CSWT是國際上新近發(fā)展起來的前沿科技[15]。該法具有無創(chuàng)、安全且有效的臨床優(yōu)勢，適用于終末期冠心病和難治性心絞痛患者。其借助滴定式釋放低能寬頻電磁脈沖對缺血靶心肌產(chǎn)生切應(yīng)力、空穴效應(yīng)、促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等高表達(dá)，促進(jìn)缺血組織的血管新生和加速側(cè)支循環(huán)建立，從而緩解心絞痛，提高運(yùn)動(dòng)耐力[16]。國外多項(xiàng)離體與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已論證了應(yīng)用CSWT治療冠心病的成效。Nishida 和 Shimokawa等[17]首先研究了震波對體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞血管生成因子的表達(dá)作用[18]。在臨床實(shí)踐中，部分冠心病患者在經(jīng)藥物治療與介入治療后，心絞痛癥狀仍出現(xiàn)反復(fù)，嚴(yán)重干擾患者的正常生活，在經(jīng)過臨床評估后選擇應(yīng)用CSWT，共計(jì)90d做了9次，每次2個(gè)節(jié)段18個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)發(fā)放SW200次，能量為0.09mJ/mm2。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在對整體心肌灌注不受影響的情況下，提升治療區(qū)心肌灌注可促進(jìn)治療效果，且患者均能耐受和未見肌鈣蛋白1提升情況。劉保逸等[19]研究中對收治的11例患者應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化CSWT療程治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法安全有效，療效持續(xù)時(shí)間不低于1年。CSWT療法主要采取物理學(xué)原理，對缺血心肌局部予以低能量刺激以促進(jìn)血流灌注，其是嚴(yán)重特別是晚期頑固性心絞痛患者的福音，受到臨床廣泛關(guān)注與高度重視。

6 老年冠心病治療前景

中老年人屬于老年冠心病的高發(fā)人群, 是導(dǎo)致心腦血管疾病患者死亡的一個(gè)主要原因[20]。隨著我國老齡化問題的日益凸顯，老年冠心病形勢也日益嚴(yán)峻，該病對國家、社會(huì)、家庭所帶來的危害性與負(fù)擔(dān)等問題已愈加突出，越來越多的人開始接觸與研究老年冠心病。臨床對冠心病的治療，應(yīng)依據(jù)病情，科學(xué)合理地采用治療手段，從多個(gè)層面進(jìn)行技術(shù)提升與改良。首先是需求方面，應(yīng)盡可能地尋求豐富的病例資源與成功案例；其次是醫(yī)生方面，提升科研意識(shí)與加強(qiáng)臨床協(xié)作，共享數(shù)據(jù)和規(guī)范培訓(xùn)，在實(shí)踐研究中不斷積累經(jīng)驗(yàn)；再次是學(xué)會(huì)層面與科研，應(yīng)加強(qiáng)對外學(xué)術(shù)交流，各級政府應(yīng)加大支持力度，將更多的資源傾向于臨床研究；社會(huì)與企業(yè)層面，規(guī)范吸收科研管理人才，呼吁更多的企業(yè)及其國際競爭參與進(jìn)來，通過高質(zhì)量的臨床研究以驗(yàn)證品牌。只有充分將科研成就應(yīng)用于臨床實(shí)踐，不斷提升臨床療效，才能更好地服務(wù)于社會(huì)與促進(jìn)老年冠心病患者生活質(zhì)量的改善。