圍產(chǎn)期孕婦B族鏈球菌感染情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

陶婭琳 毛德超 王寧 王星花 孫繼芹 代嬌

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）臨床上也稱(chēng)為無(wú)乳鏈球菌（Streptococcus agalactiae）。GBS作為條件致病菌主要存在于女性生殖道及胃腸道，當(dāng)孕產(chǎn)婦機(jī)體免疫力降低時(shí)，GBS感染可嚴(yán)重威脅母嬰健康，影響妊娠及分娩結(jié)局，甚至可誘發(fā)母體合并多種疾病，影響孕婦產(chǎn)后恢復(fù)。近年來(lái)，GBS感染開(kāi)始廣泛引起重視［1］。隨著對(duì)疾病研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，母體感染GBS后，新生兒的感染發(fā)生率較低，然而一旦發(fā)生感染病死率和早產(chǎn)率均較高［2］。因此，需加強(qiáng)對(duì)妊娠晚期孕產(chǎn)婦的GBS感染篩查，從而盡早給予治療，避免造成不良結(jié)局。對(duì)于GBS感染目前國(guó)內(nèi)主要采用抗菌藥物防治，可有效降低孕產(chǎn)婦感染率，阻斷母嬰傳播，改善妊娠結(jié)局。本研究綜合分析2019年就診于我院的孕產(chǎn)婦GBS感染率及耐藥情況，旨在為合理使用抗菌藥物提供病原學(xué)依據(jù)，改善妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1 — 12月就診于本院婦產(chǎn)科的1 706例圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中282例在本院住院分娩。

1.2 儀器與試劑 梅里埃生物科技有限公司生產(chǎn)的VITEK2-Compact細(xì)菌鑒定藥敏儀、CO2培養(yǎng)箱和原裝配套革蘭陽(yáng)性（Gram positive，G+）球菌藥敏卡（GP67）；5%綿羊血瓊脂平板、GBS顯色培養(yǎng)基（鄭州安圖生物工程股份有限公司），紙片擴(kuò)散法（K-B）藥敏紙片（浙江泰康生物科技有限公司）。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 菌株來(lái)源 目的菌株來(lái)源于2019年1 — 12月送檢1 706份標(biāo)本中的GBS陽(yáng)性標(biāo)本，質(zhì)量控制（質(zhì)控）菌株來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3.2 GBS培養(yǎng)及鑒定 將送檢標(biāo)本立即接種于血平板及GBS顯色平板上，置于（35±2）℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h，篩選血平板上發(fā)生β溶血、GBS顯色平板上為紅色且GBS鑒別試驗(yàn)（CAMP試驗(yàn)）為透明箭頭形狀的菌落，分離培養(yǎng)18～24 h后使用VITEK2-Compact細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。使用的標(biāo)準(zhǔn)菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、鉛黃腸球菌（ATCC700327）。

1.3.3 體外藥敏試驗(yàn)及耐藥表型檢測(cè)試驗(yàn) 將鑒定為GBS陽(yáng)性的菌株配制為菌懸液，采用G+球菌藥敏卡（GP67）及VITEK2-Compact細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)將0.5麥?zhǔn)蠁挝坏募?xì)菌懸液用無(wú)菌棉簽涂抹血平板，進(jìn)行紅霉素誘導(dǎo)克林霉毒耐藥試驗(yàn)（D試驗(yàn)），24 h后判讀結(jié)果，當(dāng)紅霉素耐藥、克林霉素敏感、克林霉素抑菌圈呈“D”形狀則判定D試驗(yàn)陽(yáng)性，為誘導(dǎo)型耐藥［3］，報(bào)告應(yīng)修正克林霉素為耐藥，若抑菌圈為圓形則判定陰性，為泵出型耐藥。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、無(wú)乳鏈球菌（ATCC12386）。

1.4 追蹤妊娠結(jié)局 記錄于本院住院分娩的282例孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。

1.5 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本單位倫理批準(zhǔn)（審批號(hào)：20200812）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）或株表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1 706例圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦共檢出71例GBS陽(yáng)性患者，年齡 19～47歲，平均（26.7±0.8）歲；其中住院患者23例，門(mén)診患者48例。

2.2 檢出71株GBS陽(yáng)性菌株在不同年齡段的分布情況 GBS陽(yáng)性菌株分布于25～30歲年齡段的比例最高，為50.7%，其次為19～24歲和31～35歲年齡段，符合我國(guó)婚育年齡現(xiàn)狀。見(jiàn)圖1。

圖1 71株GBS陽(yáng)性菌株在不同年齡段的分布

2.3 檢出71株GBS陽(yáng)性菌株的耐藥情況 未發(fā)現(xiàn)GBS陽(yáng)性菌株對(duì)青霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、利奈唑烷等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，對(duì)紅霉素的耐藥率為85.9%，克林霉素為78.9%，對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均為47.9%，莫西沙星為46.6%。見(jiàn)表1。

2.4 紅霉素和克林霉素的耐藥表型分析及D試驗(yàn)結(jié)果 71株GBS陽(yáng)性菌株中對(duì)紅霉素、克林霉素同時(shí)耐藥55株（含修正結(jié)果），同時(shí)敏感10株；對(duì)紅霉素耐藥克林霉素敏感5株（泵出型耐藥率為8.2%），紅霉素和克林霉素耐藥表型一致（χ2＝1.214，P＝0.271）。見(jiàn)表2。在56株對(duì)紅霉素、克林霉素同時(shí)耐藥的GBS陽(yáng)性菌株中，通過(guò)D試驗(yàn)檢測(cè)其中22株為陽(yáng)性，誘導(dǎo)型耐藥率為39.3%，使用克林霉素治療無(wú)效。

表1 71株GBS陽(yáng)性菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表2 71株GBS陽(yáng)性菌株的紅霉素和克林霉素耐藥表型檢測(cè)結(jié)果

2.5 妊娠不良結(jié)局發(fā)生率 入住本院產(chǎn)科的282例圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦中23例檢測(cè)為GBS陽(yáng)性，259例為陰性。GBS陽(yáng)性組先兆流產(chǎn)和胎膜早破發(fā)生率均明顯高于GBS陰性組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 282例本院孕產(chǎn)婦的妊娠不良結(jié)局發(fā)生情況

3 討論

GBS是圍產(chǎn)期感染性疾病的主要致病菌之一，在婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的地位不容忽視［4］。GBS主要通過(guò)陰道上行擴(kuò)散至子宮與胎膜，在孕產(chǎn)婦受激素影響和免疫力低下時(shí)，可由定植狀態(tài)轉(zhuǎn)化為感染，可能使孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染，造成不良妊娠結(jié)局［5］。有研究顯示，GBS可通過(guò)垂直傳播感染新生兒，引起新生兒膿毒癥、肺炎、腦膜炎等［1］。為降低GBS感染的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，目前的有效措施為使用抗菌藥物預(yù)防，即針對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行大規(guī)模GBS篩查，對(duì)GBS陽(yáng)性且具有高危因素的孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗菌藥物干預(yù)［6］。

本研究結(jié)果顯示，我院檢出的GBS對(duì)青霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、利奈唑烷、喹努普汀/達(dá)福普汀等抗菌藥物的敏感率均為100%，對(duì)紅霉素和克林霉素有較高的耐藥率，對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物也存在一定耐藥性，本研究中我們還對(duì)紅霉素和克林霉素進(jìn)行耐藥表型檢測(cè)及D誘導(dǎo)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者的耐藥情況一致，紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥發(fā)生率為39.3%，兩者存在交叉耐藥，即使克林霉素敏感，治療也可能無(wú)效。2010年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）在預(yù)防指南中建議使用青霉素和氨芐西林作為首選藥物對(duì)GBS陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防和治療［7］。有研究表明，約10%的孕產(chǎn)婦對(duì)青霉素過(guò)敏，需要選擇其他藥物進(jìn)行治療［8］。本研究中GBS陽(yáng)性菌株對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)85.9%，對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)78.9%，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他國(guó)家（例如美國(guó)的紅霉素和克林霉素耐藥率分別為54%、33%，韓國(guó)的紅霉素和克林霉素耐藥率分別為37%、43%）［9］，顯示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，這可能是由于我國(guó)報(bào)道的支原體感染患者病情及預(yù)后不如西方國(guó)家嚴(yán)重，病死率也低于國(guó)外報(bào)道，預(yù)后相對(duì)較好［10］，因此未使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，而在其他生殖道病原體如支原體、衣原體等的治療中選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，致使本院紅霉素和克林霉素的耐藥率高于其他醫(yī)院或地區(qū)，且兩者之間存在交叉耐藥。高水平的耐藥率為GBS的預(yù)防和治療帶來(lái)了一定的困難，故不推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為GBS感染的預(yù)防用藥。本研究中GBS陽(yáng)性菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑烷的敏感率均為100.0%，但萬(wàn)古霉素不能通過(guò)胎盤(pán)，且具有肝腎毒性，同時(shí)價(jià)格較昂貴，因此不適合孕產(chǎn)婦和新生兒使用；對(duì)于危重癥孕產(chǎn)婦或新生兒，如不清楚其他抗菌藥物的藥敏情況，可使用利奈唑烷作為急癥用藥［11］。目前有研究表明，四環(huán)素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率也在不斷增加［12-13］，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，因此不推薦作為GBS感染的預(yù)防用藥。針對(duì)本院藥敏情況，基于目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，建議可參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的《M100抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》［14］和《桑德?？刮⑸镏委熤改稀罚?5］，對(duì)青霉素不過(guò)敏者，推薦使用青霉素進(jìn)行預(yù)防和治療，對(duì)于青霉素低危過(guò)敏者，可選用一代頭孢菌素如頭孢唑啉替代，其具有較低的過(guò)敏率且能達(dá)到較高的血液濃度［16］。如果對(duì)青霉素高危過(guò)敏，且分離株為泵出型耐藥時(shí)，才建議使用克林霉素治療，但1個(gè)月以?xún)?nèi)的新生兒不建議使用克林霉素［17］。

另外，Lamagni等［18］認(rèn)為在所有導(dǎo)致感染的病原體中，GBS對(duì)絨毛膜的吸附與穿透能力最強(qiáng)，其造成的危害也最大。Baker等［19］認(rèn)為感染是引發(fā)胎膜早破的主要原因之一。張麗范等［20］研究妊娠晚期孕婦 GBS帶菌狀況與早產(chǎn)的關(guān)系，結(jié)果顯示反復(fù)流產(chǎn)、多/雙胎病史、胎膜早破、產(chǎn)前出血、子癇前期、胎兒窘迫及孕婦GBS帶菌均為早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳向利等［21］研究孕婦GBS感染與胎膜早破的關(guān)系，結(jié)果顯示因胎膜早破、早產(chǎn)、晚期先兆流產(chǎn)住院患者的GBS感染率明顯高于健康孕婦。唐江萍等［22］研究妊娠晚期孕婦陰道GBS感染與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示GBS感染孕婦發(fā)生胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)比健康孕婦增加了13.4倍。本研究對(duì)入住我院產(chǎn)科的282例孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示GBS陽(yáng)性組產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)和胎膜早破發(fā)生率均明顯高于GBS陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組產(chǎn)褥感染和早產(chǎn)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚未發(fā)現(xiàn)GBS感染導(dǎo)致孕婦宮內(nèi)感染和新生兒感染及死亡。因此，可認(rèn)為GBS感染是導(dǎo)致本院先兆流產(chǎn)和胎膜早破的主要原因之一。

一旦發(fā)生孕晚期不良妊娠結(jié)局，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒的身體健康將產(chǎn)生較大影響，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用［23］，所以臨床上需高度重視孕晚期GBS的感染情況，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦GBS陽(yáng)性時(shí)，要正確使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，同時(shí)減少耐藥菌株的產(chǎn)生，更好地為廣大民眾健康服務(wù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突