著力提升老齡人群認知障礙與癡呆防控水平

呂佩源

我國是世界上人口最多的國家，且已經步入了老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，目前老年人口占17.9%[1]，各種疾病的患病率呈上升趨勢。老齡化給社會帶來了諸多難題，認知障礙和癡呆便是其中之一。面臨著嚴峻的形勢，給社會、家庭和患者本人帶來了沉重負擔，所以成為社會和醫(yī)學界關注的熱點問題，本文就當前國內外認知障礙和癡呆面臨的形勢予以探討，以期引起醫(yī)學界和廣大公眾的重視，同時更加有效地防控此類疾病。

1 認知障礙與癡呆現(xiàn)狀和面臨的形勢

認知障礙泛指各種原因導致的大腦認知功能損害，包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷能力等方面下降，可有上述幾項認知功能中的一項或多項受損，若影響個體的日?；蛏鐣芰r，可診斷為癡呆[2]。值得提及的是，近年來輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)越來越被人們所重視，它是指認知功能進行性減退，尚未影響到日常生活能力，未達到癡呆的診斷標準[3]。癡呆是指認知功能損害已導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力及社會交往能力明顯減退的綜合征。

研究表明，除MCI之外，主觀認知功能下降(subjective cognitive decline, SCD)也是阿爾茨海默病(Alzheimer's disease, AD)的危險因素[4]，是AD早期防治的重要關口，SCD發(fā)展為癡呆的風險明顯高于非SCD人群，應該引起足夠重視，50%～80%的70歲及以上老年人中有SCD。同時數(shù)據(jù)顯示[5]，年齡在45歲及以上的美國人中有11%報告主觀認知下降，但其中54%的報告者未再尋求醫(yī)學幫助，社會應提高人群對疾病的認知，使主觀感受到自己認知能力持續(xù)性下降的老年人能夠主動盡早于專科門診尋求醫(yī)學評估和幫助。

老年期癡呆有多種類型，但最重要的有AD和血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)兩大類。其中AD是老年人最常見的認知障礙疾病，占所有類型癡呆的50%～70%[6]。在60歲以后，AD的發(fā)病率每10年約增高1倍。2018年國際AD協(xié)會數(shù)據(jù)顯示[7],全球癡呆患病人數(shù)高達5 000萬，預計到2050年，癡呆患病人數(shù)將增加2倍，高達1.52億人，會對全球社會和家庭經濟都造成極大的負擔。西方國家中，在65歲及以上老年人群癡呆占4%～8%[8]。 在美國，預計65歲及以上年齡的人數(shù)將從2020年的5 600萬增長到2050年的8 800萬，2020年，65歲及以上的老年人中AD患者將達到580萬，其中80%的人年齡在75歲以上[5]。在過去30年中，我國癡呆的患病率顯著增加，65歲及以上老年人中癡呆的患病率為5.14%，其類型主要為AD和血管性癡呆(vascular dementia，VaD)，患病率分別為3.21%、1.50%，MCI整體患病率為20.8%，推算目前有癡呆患者超過1 000萬，MCI患者3 100萬，卒中后癡呆患者950萬[8]，總計5 000多萬癡呆與認知障礙人群。目前,我國AD患者約1 450萬，預計到2050年，患病人數(shù)將超過2 000萬，80歲以上老人AD患病率將達到30%[9]。

引起老年人認知障礙和癡呆的第二大類疾病是VCI，它包括腦梗死、腦出血等多種顯性腦血管病和腦白質病變等非顯性腦血管病及其危險因素 如高血壓、糖尿病、心房纖顫等導致的認知功能障礙，涉及至少一個認知域受損的臨床綜合征。VCI發(fā)病率僅次于AD，其發(fā)展到中、晚期為VaD。全球研究數(shù)據(jù)顯示[2]， VaD隨年齡增加發(fā)病率亦呈現(xiàn)明顯正相關增長，在60～69歲、70～79歲、80～89歲及90歲以上的人群患病率分別為40 /萬、105/萬、235/萬和548/萬。我國65歲及以上老年人MCI患者中腦血管病和血管危險因素所致的MCI占所有MCI的42.0%，VaD患病率為1.50%[10]，VaD占癡呆患者的15%～20%[6]。

近年來，腦小血管病備受關注，它是與年齡密切相關、并導致高發(fā)認知障礙的一組疾病，目前公認的有6個亞型：腔隙性腦梗死、腦微出血、腦白質病變、微小梗死、擴大的血管周圍間隙和小血管病變繼發(fā)的腦萎縮，腦小血管病引起的認知功能障礙占血管性癡呆的36%～67%[11]。

另外，VCI還與卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)有著密切關系，是指腦梗死或腦出血等卒中后出現(xiàn)的認知功能障礙，分為PSCI非癡呆(post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND)和卒中后癡呆(post-stroke dementia，PSD)2個亞組。在我國，20%～80%的急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)認知損害[12]。 卒中患病率為1 114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，病死率為114.8/10萬，其中約1/3的嚴重卒中患者1年內出現(xiàn)癡呆，明顯高于輕型卒中(8%)和TIA(5%)患者[13-14]。PSCI的總體患病率高達80.97%，其中PSCIND患者占48.91%， PSD占32.05%，與國際上PSCI研究報道的發(fā)病率差異較大(19.3%～96%)。PSD患者的病死率較非癡呆的卒中患者顯著增高，PSD患者5年生存率僅為39%，明顯低于同齡未出現(xiàn)癡呆的卒中患者(75%)[15]。

綜上可見，面對我國老年期癡呆2個主要類型的嚴峻形勢不容樂觀。

2 認知障礙與癡呆疾病帶來的社會和家庭負擔

認知障礙與癡呆已成為老年人群致死和致殘的主要疾病之一，老年人口的增多導致老年變性病尤其是癡呆的增多。癡呆患者病程長、合并癥多，且需要長期護理，給患者、家庭和社會帶來沉重的經濟和護理負擔。

眾所周知，AD患者主要癥狀表現(xiàn)為ABC癥候群，即：日常生活能力受損(activity，A)、精神癥狀和行為改變(behavior，B)和認知功能障礙(cognition，C)[16]。具體按病程發(fā)生、發(fā)展經過來說：(1)認知功能障礙是最早出現(xiàn)的癥狀，如出現(xiàn)遺忘、學習新信息能力受損、命名找詞困難、語法或句法錯誤、語言連貫性和邏輯性受損，出現(xiàn)理解困難、書寫錯誤等溝通障礙，不愿與外界交流、執(zhí)行功能障礙、推理及處理復雜任務能力受損、需更長時間完成常規(guī)任務，工作中出現(xiàn)失誤、在熟悉的地方迷路、不會辨別時鐘及不能識別面孔或常見物品等癥狀；(2)隨著認知障礙的不斷加重，患者會陸續(xù)出現(xiàn)精神癥狀和行為改變，包括淡漠、易激惹、抑郁焦慮、幻覺妄想、激越、游蕩、尾隨等精神異常的行為；(3)到疾病發(fā)展到晚期，患者將出現(xiàn)日常生活能力受損，包括如廁、進食、穿脫衣、梳洗、行走、洗澡、使用電話、購物、備餐、做家務、洗衣、獨自搭公交車、遵囑服藥和經濟自理等日常活動受損，獨立生活能力下降，甚至完全不能自理。

以上疾病的發(fā)生發(fā)展，給患者本人帶來了身體及心理的沉重負擔；對患者的家庭及照料者來說，輕度患者尚有一定的獨立生活能力，只需照料者部分幫助，家庭或會雇用鐘點工或其他照護者，或選擇子女輪流照護，對于中、重度認知障礙患者，因患者獨立生活能力明顯下降，可能需要照料者全天候照護，對癡呆患者，照料者面臨著壓力大、負擔重、抑郁傾向高的現(xiàn)狀。

在我國，癡呆患者對每個家庭來說都是沉重的負擔，這不僅僅因為藥物，更重要的是護理，約90%的患者與家人同住，家庭照料者無法正常上班[9]，隨著患者癥狀的惡化，照料者情緒壓力、沮喪感增加，更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁，出現(xiàn)新的健康問題或導致原有疾病加重，因就業(yè)中斷等多種原因出現(xiàn)收入和財政危機，這給家庭帶來了沉重的經濟負擔和護理負擔。中國的癡呆相關費用正在迅速增長[17]，2015年調查顯示，我國每例AD患者每年花費約合11.8萬元人民幣，所有AD患者每年總花費約為10 399億元，是2006年國際AD報告估計花費的5.95倍，每年癡呆總費用占國內生產總值的1.47%，與全球癡呆費用占比(1.19%)相比，中國癡呆的經濟負擔高于全球平均水平[9]，表明中國癡呆費用對我國乃至全球是一項沉重的經濟負擔。若不積極有效防控該類疾病，加之我國社會老齡化日益顯著，認知障礙與癡呆將給我國經濟社會和全民健康帶來沉重的負擔。

3 認知障礙與癡呆防控策略建議

面對老年人群認知障礙與癡呆疾病嚴峻形勢及其帶來的危害，需要全社會多方面共同努力，預防為主，關口前移，進行積極防控，提高老年人健康水平和生活質量。

3.1 政府應加大財政政策支持 不斷加大公益活動力度，通過電視、廣播、報紙等多種形式，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生中心和三級醫(yī)療體系的建設工作，加強老年人社交網絡的宣傳教育，普及認知障礙與癡呆相關知識，介紹關于腦健康和腦保護的策略，提高老年人群對認知障礙與癡呆疾病的認識。

3.2 社區(qū)和基層醫(yī)療機構應積極開展認知功能健康教育和功能訓練 社區(qū)衛(wèi)生中心和基層醫(yī)療站通過媒體、互聯(lián)網和社區(qū)義診等途徑加強對老年人的認知障礙和癡呆相關知識科普宣傳工作，開展社區(qū)健康教育，強化健康教育效果，注重認知功能方面的訓練，推動認知障礙患者認知功能的提升，同時積極開展社區(qū)篩查，通過社區(qū)干預和社區(qū)轉診提高人群對該病的防控水平。

3.3 老年人樹立科學健康的生活方式 積極鼓勵老年人，特別是有AD家族史和高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、高同型半胱氨酸血癥和頸動脈重度狹窄的的高危人群，應加強社會交往、豐富老年人的社交網絡，倡導健康生活方式，參加棋牌書畫、音樂、舞蹈等各種類型增智益智活動；積極參與社區(qū)培訓，通過多媒體等途徑了解認知障礙與癡呆疾病相關知識，積極改善老年人生活環(huán)境，保持老年人好的睡眠衛(wèi)生，提升照護能力；減少老年認知障礙甚至老年癡呆的發(fā)生，從而減輕認知障礙等問題所帶來家庭的照料負擔，同時照料者可積極尋求社區(qū)及政府支持。

除此之外，還要強調科學、健康的生活方式干預，地中海飲食結構能夠降低AD和認知衰退的風險[18]；體育鍛煉增加運動量有益于大腦神經的發(fā)生及腦血管健康，從而降低認知障礙風險[10]；戒煙限酒、心理健康均可通過提高認知功能損害臨床癥狀的閾值[19]，緩解腦損傷致認知障礙的發(fā)生。

積極控制以上危險因素的綜合防控，需要牢記健康的“五大基石”：合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡，良好睡眠。行為決定健康，健康的生活方式是遠離疾病的強大盾牌。只有堅持健康的行為，才能擁有健康的身體，這些不僅有效的降低卒中的發(fā)生，而且能明顯減少VCI的發(fā)生。

3.4 加強照料者的管理和支持 使照料者了解更多的癡呆知識，同時積極構建老年認知障礙及癡呆分級照護體系，制定有效的應對策略，建立相應的醫(yī)療保障系統(tǒng)和社會支持網絡, 提供多元化的照顧需求[16]，減輕照料者及家庭負擔，使照料者能正常工作可能為政府當務之急。

總之，隨著我國老齡化社會的到來，認知障礙和癡呆的防治任務任重而道遠，也是“健康中國”重要的戰(zhàn)略任務之一，這需要政府、社會、患者本人、家庭和照料者等多方面共同努力，做到多管齊下、多策并舉，實現(xiàn)預防在先、防治結合、關口前移，由此為實現(xiàn)全民健康、助力小康社會發(fā)展共同努力，做出積極貢獻！