超聲診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的研究進展

陳冬玥，周貴明

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphomas，PTLs）屬于結(jié)外型淋巴瘤，起源于甲狀腺，臨床上少見，在甲狀腺惡性腫瘤中的比例僅占0.6%～5%，絕大部分為非霍金淋巴瘤，約占所有淋巴結(jié)外淋巴瘤的1%～2%，最常見于中老年女性，男女比例為1:2 ～3，主要病理類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤（DLBCL）、低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）和二者的混合型[1-2]。患者多因頸前無痛性迅速增大的腫物而就診，部分伴頸部淋巴結(jié)腫大[3]。

1 二維超聲

國外文獻報道[4-6]，PTLs 的超聲表現(xiàn)分為三種基本類型，結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型，三型占比分別約46.8%、38.0%、15.2%，結(jié)節(jié)型者表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的低回聲、等回聲或類似無回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、后方回聲增強；彌漫型者表現(xiàn)為一側(cè)以上腺體腫大，回聲彌漫性減低，內(nèi)伴條索樣或網(wǎng)格樣高回聲，后方回聲增強；混合型者是在彌漫型的超聲表現(xiàn)上，另可見甲狀腺內(nèi)多發(fā)低回聲病灶，病灶可為片狀或結(jié)節(jié)樣；雖然三種類型的二維超聲表現(xiàn)稍不同，但共同特征是后方回聲增強。彩色多普勒顯示病灶血流信號豐富，為動靜脈頻譜。其中結(jié)節(jié)型的病灶邊界不清晰，可能與腫瘤細胞向濾泡間和濾泡中心浸潤式生長有關(guān)；結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲考慮為PTLs 內(nèi)部單克隆細胞聚集、彌散浸潤，破壞正常甲狀腺組織，聲阻抗差較小所致；此外超聲聲像圖所示的低回聲病灶內(nèi)條索樣或網(wǎng)格樣高回聲可能是由于PTLs 腫瘤細胞周邊密集的膠狀體所致[7-9]。

2 三維超聲

PTLs 低回聲病灶的邊界、血管分布，以及病灶內(nèi)粗細不等條索樣及網(wǎng)格樣高回聲，均可在三維超聲的冠狀切面中立體顯示[6]。

3 超聲彈性成像

甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)以及淋巴結(jié)的良惡性可參考超聲彈性成像中的圖像評分及彈性應(yīng)變率的比值做鑒別診斷。國內(nèi)文獻報道[10-12]，通過半定量彈性應(yīng)變率比值的測量，最佳診斷界點為5.6，敏感率、特異度和準確率均較高，其中特異度和準確率超過90%。

4 超聲造影

國內(nèi)文獻報道，病灶呈整體均勻性高增強，結(jié)節(jié)型者它的增強強度要比周圍甲狀腺實質(zhì)的增強強度高，彌漫型者雖然沒有甲狀腺實質(zhì)在周圍做對比，但其增強強度與結(jié)節(jié)型者相似[13-14]。

5 高頻超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢（FNA）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要價值，但文獻報道的FNA 對PTLs 診斷準確率差異較大，為25%～90%，其中FNA 對DLBCL 的診斷準確率高于MALT，但多數(shù)MALT 合并橋本氏甲狀腺炎，也增加了FNA 的假陰性風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢（CNB）取樣充分，結(jié)合免疫組化染色檢查可對PTLs 作出明確的病理亞型分類，診斷淋巴瘤的準確率可高達97%[15-16]。

6 鑒別診斷

與彌漫型鑒別的主要是橋本氏甲狀腺炎，與結(jié)節(jié)型鑒別的主要有局限性橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌。PTLs 與橋本氏甲狀腺炎二維超聲均表現(xiàn)為低回聲，而且兩病常合并存在，二者的鑒別存在一定的困難，但著重辨別病灶的內(nèi)部及后方回聲可能有助于鑒別診斷，PTL 病灶內(nèi)部極低回聲，后方回聲增強，可能與淋巴細胞單克隆大量增生，使得聲波的穿透性高有關(guān)；橋本氏甲狀腺炎超聲圖像上病灶表現(xiàn)則為低回聲內(nèi)伴條索樣高回聲，但后方回聲無明顯增強，可能是由于淋巴細胞的長期浸潤，導(dǎo)致濾泡破壞從而纖維化有關(guān)。結(jié)節(jié)型病灶與甲狀腺癌的鑒別點在于PTLs病灶后方的回聲增強，而甲狀腺癌病灶后方回聲無增強、甚至衰減，砂礫樣鈣化是其特異性表現(xiàn)，但在PTLs少見[17]。

PTLs 的病因目前尚不明確，國外研究報道[19,21],認為橋本氏甲狀腺炎是PTLs 發(fā)病的危險因素，其發(fā)展為PTLs的風(fēng)險高于正常人群40 ～80 倍，國內(nèi)也有相關(guān)報道[20]，橋本氏甲狀腺炎激活B 淋巴細胞分泌自身抗體，使得甲狀腺的淋巴組織增生，隨后惡性克隆產(chǎn)生，繼而發(fā)展成該病[18]。有學(xué)者提議應(yīng)密切隨訪橋本氏甲狀腺炎的患者，同時行常規(guī)超聲檢查，尤其對甲狀腺短期內(nèi)迅速增大同時伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者，更應(yīng)警惕PTLs[22]，必要時可行高頻超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢[23]，以排除PTLs 的可能。

綜上所述，超聲檢查在診斷PTLs 方面有重要作用，二維超聲圖像上多表現(xiàn)為低回聲病灶伴后方回聲增強，尤其對短期內(nèi)迅速增大的頸部腫物、合并或不合并橋本氏甲狀腺炎的患者，必要時行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，對診斷PTLs 有重要價值。