環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控在乳腺癌患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生中的預(yù)防效果

余微微

南昌市第三醫(yī)院 （江西南昌 330009）

靜脈化療是乳腺癌患者綜合治療中的重要措施，其中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但PICC腫瘤患者存在諸多危險(xiǎn)因素，如易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），一旦發(fā)生，將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重還可威脅生命安全[2-3]。乳腺癌患者化療期間采用科學(xué)合理的干預(yù)措施，以預(yù)防CRBSI 發(fā)生已成為相關(guān)工作者研究的重點(diǎn)。本研究探討環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控在乳腺癌患者PICC CRBSI 發(fā)生中的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年10月我院接收的1 200例乳腺癌患者的臨床資料，根據(jù)時(shí)間段分為對(duì)照組（2015年1月至2017年9月，600例）、觀察組（2017年10月至2019年10月，600例）。對(duì)照組年齡25～70歲，平均（46.75±5.63）歲；術(shù)后化療551例，新輔助化療49例。觀察組24～72歲，平均（47.22±5.39）歲；術(shù)后化療546例，新輔助化療54例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均使用同一品牌PICC靜脈導(dǎo)管，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士操作置管，在彩超引導(dǎo)下，于健側(cè)上臂貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈處置入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：置入PICC 導(dǎo)管接受連續(xù)化療的患者；已簽署研究知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常的患者；合并其他惡性腫瘤的患者；僅進(jìn)行單次化療的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)監(jiān)控干預(yù)，如密切監(jiān)測生命體征、導(dǎo)管清潔度等。

觀察組采取環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控干預(yù)，具體如下。（1）預(yù)防CRBSI 措施：成立環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控小組，并制定預(yù)防CRBSI 的操作規(guī)范；由醫(yī)院感染辦制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PICC 護(hù)理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以修訂，并在個(gè)人績效考核中增加環(huán)節(jié)質(zhì)量合格情況，以提高人員工作積極性；通過培訓(xùn)向科室人員講解CRBSI 的控制管理方法；護(hù)理人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，且在采集血液標(biāo)本時(shí)，當(dāng)存在疑似導(dǎo)管感染或血液標(biāo)本被污染等情況時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)與具體評(píng)估方式進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理；講解PICC導(dǎo)管置入、維護(hù)、使用流程及疑似為CRBSI 時(shí)標(biāo)本采集的方式，護(hù)理人員需在考核通過后執(zhí)行操作；開展環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控需嚴(yán)格監(jiān)測CRBSI 發(fā)生情況及環(huán)節(jié)質(zhì)量的合格情況，需每日記錄新增PICC 導(dǎo)管置入患者，并評(píng)估其具體情況，進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量檢查反饋。（2）質(zhì)量監(jiān)控措施：導(dǎo)管敷貼去除與更換手法應(yīng)與流程相符，皮膚消毒范圍要超出置管部位15 cm，并妥善固定敷料及導(dǎo)管；進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作前后應(yīng)規(guī)范落實(shí)手衛(wèi)生；采取脈沖式正壓沖封管，沖管液量及濃度、注射器的使用均根據(jù)個(gè)體情況對(duì)應(yīng)選擇處理；導(dǎo)管接頭的消毒時(shí)間需長于15 s，每7天更換1次；向患者進(jìn)行全面的預(yù)防CRBSI 相關(guān)知識(shí)宣教，囑其正確活動(dòng)肢體，并向其講解住院相關(guān)注意事項(xiàng)，如如何維持置管側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生等；指導(dǎo)患者院外護(hù)理，如如何進(jìn)行導(dǎo)管沖管及維護(hù)、注意個(gè)人衛(wèi)生與有無發(fā)熱及洗澡期間是否正確保護(hù)導(dǎo)管等。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組在導(dǎo)管敷貼、手衛(wèi)生、沖封管、接頭更換、對(duì)患者的健康教育、院外導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估方面的質(zhì)量合格率及CRBSI 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量合格情況

觀察組在導(dǎo)管敷貼、手衛(wèi)生、沖封管、接頭更換、對(duì)患者的健康教育、院外導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估方面的質(zhì)量合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量合格情況比較[例（%）]

2.2 CRBSI 發(fā)生情況

觀察組CRBSI 發(fā)生率為0.17%（1/600），低于對(duì)照組的1.33%（8/600），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.030，P=0.019）。

3 討論

護(hù)理人員的置管技術(shù)、預(yù)后處理與CRBSI 的發(fā)生密切相關(guān)，若技術(shù)不佳或處理不當(dāng)則可能導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。相關(guān)研究表明，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范導(dǎo)管知識(shí)培訓(xùn)，可降低CRBSI 發(fā)生率[4]，可見導(dǎo)管感染的主要原因?yàn)閷?dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。因此，積極探討合理有效的質(zhì)量監(jiān)控措施對(duì)降低CRBSI 發(fā)生率尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在導(dǎo)管敷貼、手衛(wèi)生、沖封管、接頭更換、對(duì)患者的健康教育、院外導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估方面的質(zhì)量合格率均高于對(duì)照組，CRBSI 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除患者自身原因外，未規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)的各環(huán)節(jié)也可能導(dǎo)致導(dǎo)管感染的發(fā)生[5]，如在未徹底消毒的情況下連接輸液器可導(dǎo)致細(xì)菌侵入管腔；消毒時(shí)間不夠，無法達(dá)到滅菌效果；暫停使用靜脈管路，需及時(shí)進(jìn)行沖封管技術(shù)維護(hù)，若未按規(guī)范操作，則可引起接頭、末段存在遺留細(xì)菌與血液；對(duì)患者的宣教不全面、敷料更換不規(guī)范、患者不重視感染的預(yù)防、院外維護(hù)質(zhì)量不佳等，以上均可導(dǎo)致CRBSI 的發(fā)生[6]。因此，提高導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)的規(guī)范性，進(jìn)行嚴(yán)格的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控尤為重要。環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控干預(yù)的工作重點(diǎn)為自我控制與對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的控制，以保證患者可獲取高質(zhì)量的護(hù)理，工作開展中首先從所需要維護(hù)的環(huán)節(jié)著手，發(fā)揮各環(huán)節(jié)的監(jiān)測作用，有效降低CRBSI 發(fā)生率；此外，在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控期間，規(guī)范護(hù)理人員在各個(gè)環(huán)節(jié)中的操作規(guī)范，如觀察評(píng)估、導(dǎo)管維護(hù)、健康教育及日常操作等，可有效提高護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，使日常操作更規(guī)范、專業(yè)，并有效落實(shí)了消毒隔離措施，同時(shí)提高了護(hù)理人員工作的質(zhì)量意識(shí)與主動(dòng)性，以獲取更滿意的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

綜上所述，在預(yù)防乳腺癌患者發(fā)生PICC CRBSI 的工作中實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控干預(yù)，可提高醫(yī)務(wù)人員各個(gè)環(huán)節(jié)的操作合格率，降低CRBSI 發(fā)生率。