經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響

余知依，楊瑞（通信作者），鄧蕓

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （江西南昌 330027）

機械通氣是ICU 患者常用的呼吸支持治療方式，患者 行機械通氣后，胃腸道黏膜、pH 等均會發(fā)生改變，從而降低患者的消化功能[1]。長期使用呼吸機患者抵抗力較低，病情嚴重，易受到外來病菌侵入，進而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，延長住院時間。由于機械通氣患者進食能力較差，多經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以滿足機體營養(yǎng)需求，但易增加VAP 發(fā)生風(fēng)險，影響患者恢復(fù)[2]。鼻腸管管道細小，可直接將營養(yǎng)物質(zhì)傳送至腸內(nèi)，然后消化吸收，刺激較小。本研究旨在探討經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥及VAP 發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年12月在我院行機械通氣治療的84例患者，按腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的不同分為對照組和觀察組，各42例。觀察組男22例，女20例；年齡49～75歲，平均（62.07±4.63）歲；疾病類型，顱腦外傷10例，心肺復(fù)蘇9例，心力衰竭13例，慢性阻塞性肺疾病10例。對照組男19例，女23例；年齡47～72歲，平均（61.46±4.21）歲；疾病類型，顱腦外傷11例，心肺復(fù)蘇10例，心力衰竭14例，慢性阻塞性肺疾病7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標準：采用機械通氣治療，且時間超過48 h；接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；未使用催眠、胃腸動力等藥物；患者家屬知情同意。排除標準：存在精神病史、上消化道出血史；進入ICU 前伴有肺部感染、胃部反流史。

1.2 方法

對照組采用硅膠胃管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：根據(jù)傳統(tǒng)留置胃管方式將胃管經(jīng)鼻放至胃部，調(diào)整置管深度為50～60 cm。

觀察組采用經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：使用無錫紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的螺旋型鼻腸管，插管前10 min 向患者靜脈注射10 mg 甲氧氯普胺，采用盲插法將鼻腸管經(jīng)鼻放至空腸部位，將置管深度調(diào)整為90～100 cm。

兩組均給予相同種類營養(yǎng)液，根據(jù)患者病情、體重計算營養(yǎng)液用量，使用量少于或等于20 ml/kg，溫度為37～38 ℃，將電子泵最大滴速設(shè)置為125 ml/kg，持續(xù)泵入16～18 h；按時使用棉簽清洗患者口腔，間隔4 h 予以1次胃內(nèi)抽吸，當(dāng)胃內(nèi)容量多于150 ml 時，立即停止或減量輸注。

1.3 臨床評價

（1）胃腸道并發(fā)癥：比較兩組胃潴留、食管反流、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）康復(fù)指標：記錄兩組機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間。（3）VAP發(fā)生率：記錄治療期間兩組VAP 發(fā)生情況，患者體溫大于基礎(chǔ)體溫1 ℃，或≥38 ℃，白細胞計數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，支氣管肺泡灌洗液出現(xiàn)有致病菌即為發(fā)生VAP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 康復(fù)指標

觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)指標比較（d，±s）

表2 兩組康復(fù)指標比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 ICU 住院時間 總住院時間觀察組 42 11.19±2.38 13.51±2.08 16.54±2.68對照組 42 13.22±2.74 17.85±12.11 19.29±2.76 t 3.625 2.289 4.633 P 0.000 0.025 0.000

2.3 VAP 發(fā)生率

觀察組VAP 發(fā)生率為4.76%（2/42），低于對照組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043）。

3 討論

機械通氣通過呼吸機改善患者呼吸狀況，是臨床危重患者常用的治療方式，因行機械通氣患者病情危重，機體處于高分解狀態(tài)，胃腸道嚴重缺氧，導(dǎo)致患者無法正常進食，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀[3]。機體營養(yǎng)不良可致患者免疫力降低，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不僅延緩傷口愈合，還加重患者身心痛苦[4]。

營養(yǎng)支持方式分為腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，多數(shù)ICU 機械通氣危重癥患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，包括鼻胃管營養(yǎng)支持、鼻腸管營養(yǎng)支持。其中鼻腸管材料為聚氨酯，生物相容性較高，且管徑細小，光滑柔軟，對患者鼻腔咽喉刺激較輕，甚至無刺激，患者易耐受，可保障患者機體營養(yǎng)需求，并預(yù)防誤吸以及胃腸道并發(fā)癥[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、VAP 發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組，提示經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持利于降低機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間，預(yù)防或減少VAP 的發(fā)生。機械通氣患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，機體獲得一定能量供給，確保腸道完整性，從而使腸道屏障功能處于正常狀態(tài)。鼻胃管是目前常用的營養(yǎng)支持方式，但呼吸困難患者機體早期處于應(yīng)激狀態(tài)，胃部亦處于輕癱狀態(tài)，易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，甚至加重肺部感染，最終導(dǎo)致VAP 的發(fā)生，存在一定弊端。鼻腸管營養(yǎng)支持使導(dǎo)管經(jīng)幽門直接進入空腸或十二指腸，輸入的營養(yǎng)液無需依賴胃排空作用，可直接進入空腸，有效預(yù)防胃輕癱、胃腸動力障礙引發(fā)的食管反流、胃潴留等胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，利于降低VAP 發(fā)生風(fēng)險；此外，患者每日增加攝入量，達到目標熱卡后能夠預(yù)防呼吸肌萎縮，不僅保障機體營養(yǎng)需求，還可對胃黏膜起到保護作用，減少腸內(nèi)細菌位移，預(yù)防肺部感染，利于順利撤機，從而縮短機械通氣及住院時間，加快患者康復(fù)進程。

綜上所述，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)進程，預(yù)防VAP的發(fā)生。