創(chuàng)傷性傷口感染處理現況及應對策略

蔣琪霞

創(chuàng)傷(traumatic injury)是指外部因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙，平均每天約有1.6萬人死于創(chuàng)傷，造成的經濟損失占全球疾病負擔的16%[1]，約90%的創(chuàng)傷發(fā)生在中等以下收入國家，跌倒是最常見的非致命性創(chuàng)傷，半數以上為四肢創(chuàng)傷[2-3]。我國每年因創(chuàng)傷就醫(yī)者約6 200萬人次，因創(chuàng)傷產生的直接醫(yī)療費用達650億元人民幣[3]。美國疾病控制和預防中心2018年報告[4]，僅2015年全美有62 000人死于暴力性創(chuàng)傷，最常見的是火器傷(占65.1%)。美國燒傷協(xié)會報告[5]近10年美國有3.4%的燒傷患者住院治療，超過1 300萬人的皮膚處于化學暴露危險中，特別是從事農業(yè)、工業(yè)生產者，皮膚損傷是最常報告的職業(yè)病，每年花費超過10億美元。由此可見，創(chuàng)傷是一個發(fā)生率高、耗費多的全球性健康問題，而預防和控制感染是創(chuàng)傷性傷口處理的一大挑戰(zhàn)。

1 創(chuàng)傷性傷口感染現狀

1.1 創(chuàng)傷性傷口感染的發(fā)生率及其危險因素 根據創(chuàng)傷原因可將創(chuàng)傷性傷口(traumatic wounds)分為物理性(機械力、聲波、射線、熱力等因素所致)、化學性(化學制劑、農藥、毒氣、藥物等所致)和生物性創(chuàng)傷傷口(動物或生物咬傷)[2-5]。由于創(chuàng)傷性傷口中常有的組織碎片、污穢物、毛發(fā)和壞死組織可導致炎性反應加劇和延長、甚至繼發(fā)感染而延遲傷口修復[6]。因此，傷口感染是創(chuàng)傷后最常出現、影響最大的一個嚴重問題，不但會引起膿毒血癥、截肢等不良并發(fā)癥，嚴重時會導致死亡[7-8]。美國感染性疾病臨床研究項目創(chuàng)傷感染結局研究小組觀察對比了5 196例開放性骨折、皮膚和軟組織損傷的傷口感染率，結果表明，即使患者均接受了預防性抗生素治療，傷口感染率還是從2009—2010年的27%上升至2012—2013年的36%[8]。該研究小組還報告了一項分析研究結果，納入2009—2013年來自阿富汗和伊拉克戰(zhàn)區(qū)的戰(zhàn)創(chuàng)傷(54%)和非戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口(46%)5 290例，兩個戰(zhàn)區(qū)的傷口感染率分別為28%和34%；經過Logistic多元回歸分析，得出傷口感染的獨立危險因素是大量輸注血液制品(增加10.68倍風險)、創(chuàng)傷嚴重度評分高(增加2.48倍風險)和簡易爆炸裝置所致的創(chuàng)傷(傷口污染嚴重，增加1.84倍風險)[9]。該小組還納入美軍2009—2011年在阿富汗戰(zhàn)區(qū)的475例四肢戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口患者進行病例對照研究，結果發(fā)現，侵入性真菌感染率高達44.38%，創(chuàng)傷后短期內縫合傷口是導致侵入性真菌感染的主要原因(增加危險1.53倍)[10]。一項系統(tǒng)評價納入了62項災害環(huán)境中傷口處理的原始研究，結果顯示，傷口持續(xù)污染是繼發(fā)傷口感染的高危因素[6]，說明早期控制傷口污染至關重要。而轉為慢性傷口的感染率更高，且多為細菌生物膜感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[11-13]。2017年一項系統(tǒng)評價和薈萃分析報告[11]全球慢性傷口感染率為78.2%,筆者研究發(fā)現[12-13]，慢性傷口感染率為70.3%～76.4%，與國外報道基本一致。

1.2 傷口感染的臨床判斷標準 急性傷口感染常有典型的臨床表現容易識別，包括局部紅、腫、熱、痛、流膿、延遲愈合、異味增加[14]。而慢性傷口感染，特別是細菌生物膜感染常缺乏特異性表現而難以識別[11,15]。2016年國際傷口感染研究所(International Wound Infection Institute,IWII)更新了“傷口感染臨床實踐最佳原則”[14]，其中討論修訂了慢性傷口感染的7條臨床診斷標準：(1)肉芽組織過度增長；(2)組織脆性增加，容易出血；(3)肉芽組織中有上皮橋或囊袋；(4)傷口破潰、擴大；(5)超出預期時間尚未愈合；(6)疼痛增加或新出現的疼痛；(7)異味增加。IWII同時更新了傷口細菌生物膜感染的臨床判斷標準：(1)抗生素、抗菌劑治療無效；(2)反復感染或惡化；(3)傷口愈合延遲；(4)大量滲液；(5)輕度慢性炎癥及紅腫；(6)脆弱的肉芽組織。筆者研究發(fā)現[12-13]超過1個月不愈合的慢性傷口極易出現傷口感染或生物膜感染的各種臨床特征。若要發(fā)現生物膜感染的結構特征則需依靠激光共聚焦顯微鏡、電鏡等試驗診斷技術[15]，目前國內、國外均是難點。

2 創(chuàng)傷性傷口處理爭議

2.1 傷口接觸水是否引發(fā)感染 “傷口接觸水會引發(fā)感染”幾乎是一種傳統(tǒng)共識，到底有沒有證據？最近有一項系統(tǒng)評價[16]分析了全球傷口接觸水是否引發(fā)感染的研究文獻，結果顯示，傷口接觸水和禁止接觸水的傷口感染率差異無統(tǒng)計學意義，而傷口接觸水的患者滿意率明顯高于對照組。該系統(tǒng)評價還分析了橫斷面調研臨床醫(yī)生和患者對傷口接觸水的認知和接受程度，結果發(fā)現，即使向臨床醫(yī)生和患者提供了高等級的研究證據，仍有超過半數的醫(yī)生不接受用水清洗傷口的方法，尤其是外科醫(yī)生。大部分患者將傷口接觸水與傷口感染等同，即使在醫(yī)生解釋后仍然擔心傷口感染發(fā)生[16]。二項系統(tǒng)評價揭示了全球在皮膚和傷口清洗中存在的困惑及問題，而筆者在傷口處理中發(fā)現80%以上傷口患者寧可忍受長久不洗澡帶來的種種不適和問題，也不敢嘗試，結果卻出現皮膚污穢、傷口流膿、異味明顯，持續(xù)數月甚至數年不愈合而倍加困擾。據此，筆者認為革新理念、改變方法、保持皮膚和傷口清潔對預防和控制傷口感染已是一個不容忽視的問題。

2.2 抗生素應用是否有效 盡管抗生素治療在創(chuàng)傷救治中發(fā)揮了重要作用，但是隨著慢性傷口感染，特別是細菌生物膜感染的出現，如何使用抗生素及其作用產生了爭議。2014年創(chuàng)傷和矯形外科循證實踐原則指出，局部使用抗生素并不能降低傷口感染率，全身使用抗生素也僅僅在傷口初始治療中發(fā)揮輔助作用，而且抗生素耐藥問題是一個非常常見而且需要特別關注的問題，建議在感染發(fā)生后短期、足量使用，不建議長期使用[17]。2018年世界急診外科協(xié)會(World Society of Emergency Surgery,WSES)和歐洲手術感染協(xié)會(Surgical Infection Society Europe,SIS-E)聯(lián)合頒布的皮膚和軟組織感染處理專家共識提出[18]，預防性抗生素使用僅限于術前和術中，術后不建議使用抗生素。而在傷口處理中發(fā)現很多慢性傷口患者均有抗生素治療史，但傷口感染頑固存在。筆者曾對傷口護理中心就診的創(chuàng)傷性傷口持續(xù)1個月以上不愈合、且有口服或輸注抗生素藥物史的178例患者進行傷口細菌檢測發(fā)現，多重耐藥菌陽性率為67.4%[12]，對后續(xù)治療帶來極大挑戰(zhàn)，選用局部抗感染敷料結合物理治療、營養(yǎng)補充、適當運動等綜合干預方法促進了愈合[12，19]。因此，如何合理有效使用抗生素是一個值得深思的問題。

2.3 抗感染敷料的局限性 迄今全球用于局部抗感染的敷料有含銀敷料、抗菌蛋白酶敷料、醫(yī)用蜂蜜敷料和聚六亞甲基雙胍(PHMB)敷料等，每種敷料均有其局限性。一項納入26篇研究局部使用銀敷料預防傷口感染文獻的系統(tǒng)評價報告，使用含銀敷料與非含銀敷料的傷口感染率差異無統(tǒng)計學意義[20]。另有研究報告，含銀敷料能有效抗擊局部感染且不良反應相對較少，有助于降低或預防燒傷和慢性傷口感染的發(fā)生[21]。一項隨機對照研究納入38例感染傷口患者，使用含PHMB敷料(n=21)與含銀敷料(n=17)連續(xù)28d后對比，結果發(fā)現兩組均能減輕傷口疼痛和細菌數量，認為兩種敷料均有局部抗感染作用，而含PHMB敷料能更快、更有效清除定植的細菌[22]。但由于樣本量較少，證據尚不充分，需要進一步研究證實。有關含銀敷料長期使用的有效性和安全性評價發(fā)現，傷口致病菌陽性率與銀敷料之間存在時間依賴性，連續(xù)使用14d開始奏效，28d后致病菌陽性率由干預前的67.23%下降為59%，至治療63d時降為9.6%,肝腎功能和血常規(guī)監(jiān)測未發(fā)現不良反應[23]。此研究結果為慢性傷口長期使用含銀敷料抗感染提供了一定的支持依據，但是未來還需要多中心、大樣本、嚴格設計的隨機對照研究提供更好的證據支持。實驗研究表明醫(yī)用蜂蜜敷料有抗菌活性，但缺乏控制傷口感染的臨床應用證據。

2.4 輔助治療證據不足 2014年創(chuàng)傷和矯形外科循證實踐原則指出[17]，在創(chuàng)傷和矯形傷口中適時應用負壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)可促進引流、減少細菌數量、增加血管化和組織增殖活性，從而促進傷口愈合。2015年西班牙報告了一項多中心RCT研究[24]，納入17例傷口感染患者，比較NPWT+納米銀敷料組(n=10)和NPWT組(n=7)連續(xù)治療6周的效果，結果發(fā)現前者在治療3～6周時傷口細菌數量較后者明顯下降，且未發(fā)現銀毒性作用，認為NPWT+納米銀敷料能安全有效用于感染傷口，但由于樣本量較小，還需要擴大樣本量證實此結果。2016年筆者納入64例慢性創(chuàng)傷性感染傷口采用NPWT結合局部給氧治療(NPWTO2)比較NPWT治療12d的效果，結果發(fā)現NPWTO2組細菌轉陰率和肉芽組織覆蓋率以及愈合結果均明顯優(yōu)于NPWT組[13]，但由于干預時間短、缺乏盲法評價和隨訪結果，證據也存在局限性。2018年WSES/SIS-E專家共識[18]認為NPWT是一種新的處理傷口感染的有效方法，建議在壞死感染中完全清除壞死組織后使用NPWT治療,但同時也指出，目前全球關于NPWT輔助治療傷口感染的隨機對照研究非常少，循證證據尚不充足，需要進一步研究。

3 對策和研究方向

針對上述現況，未來可將綜合干預創(chuàng)傷傷口的實踐策略和安全有效的實用技術研究作為對策和研究方向。

3.1 綜合干預策略研究 最新專家共識認為，清創(chuàng)、沖洗、充分引流和適當的傷口處理是綜合干預皮膚和軟組織感染的有效方法[18]。災害環(huán)境中預防創(chuàng)傷傷口感染的CREED綜合處理原則[6],包括C：使用飲用水、生理鹽水或抗菌溶液沖洗傷口；R：去除傷口表面和植入傷口組織的異物；E：探查傷口及其累及的結構；E：切開傷口邊緣(又稱擴創(chuàng))和清除壞死或失活組織；D：保持傷口開放引流。傷口床準備的DIME原則[25]，包括清創(chuàng)(debridement,D)去除壞死、失活及感染組織，鏟除細菌生長繁殖的基床；選擇適宜的抗感染敷料和藥物控制炎癥反應和感染(inflammation/infection control,I)；選擇適合的敷料管理傷口滲液，維持傷口濕度平衡(moisture balance，M),處理不愈合的傷口邊緣(edge-non-healing treatment,E)。筆者認為，根據上述原則設計傷口處理的最佳實踐策略，包括識別和處理致傷原因、以患者為中心的評估與支持、采取適當的傷口處理方法(清洗、清創(chuàng)、評估和控制感染，選擇適合的敷料、管理滲液)和提供組織支持，如跨學科團隊合作可能是未來值得研究的綜合干預策略方向。

3.2 實用技術研究 皮膚和傷口清潔、清創(chuàng)和負壓傷口治療是與預防和控制傷口感染密切相關的實用技術。皮膚和傷口清潔是最基礎也是最有效的降低細菌密度、去除污染的方法，如何改進清潔技術成為近年來預防感染和加速愈合研究的新熱點，如何將循證結果結合國情研究制定創(chuàng)傷性傷口清潔方案，以解決當前困惑的問題，提高患者和醫(yī)護人員對皮膚和傷口清潔方法的認同感和執(zhí)行力是當前的主要問題。關于清創(chuàng)技術研究，隨著損害控制理念的引入，清創(chuàng)定義也由徹底清除壞死或失活組織改為有限清創(chuàng)、降低創(chuàng)傷和應激反應，清創(chuàng)方法也由原來單一的手術清創(chuàng)，擴展為保守性銳器清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、渦流清創(chuàng)、脈沖式灌洗清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)和生物清創(chuàng)等微創(chuàng)或無創(chuàng)清創(chuàng)方法。適當的傷口處理和清創(chuàng)對預防厭氧菌感染是重要的措施[25]。選擇適合的清創(chuàng)方法，控制損傷、降低患者的身心應激反應也是近年創(chuàng)傷處理的關注重點。可以預計，研究反復分次的維持性清創(chuàng)(maintenance debridement)，結合抗感染敷料和改良NPWT對控制慢性傷口頑固感染的作用，以及探明NPWT結合抗菌敷料是否能夠早期用于感染傷口及其適宜的治療時機與療程，NPWT結合和局部氧療控制傷口感染的適應證、方法學、作用機制，NPWT結合滴注法治療感染傷口的溶液、滴注速度和間歇或持續(xù)滴注模式等，可能是未來創(chuàng)傷感染治療實用技術值得研究的方向。