前列腺穿刺術(shù)后感染并發(fā)癥的研究進(jìn)展

林 毅

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科 廣西 桂林 541199）

1 前列腺穿刺活檢適應(yīng)證

根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（人民衛(wèi)生出版社，2013年）前列腺穿刺活檢操作適應(yīng)征為①直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值；②B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像（占位性），任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；④PSA4～10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。

2 前列腺癌的確診

眾所周知，確診癌癥的最終依據(jù)是病理診斷找到癌組織細(xì)胞，因此要確診前列腺癌就需要通過穿刺活檢取得患者部分前列腺癌組織細(xì)胞，目前最常用的是超聲引導(dǎo)下穿刺，而按穿刺路徑分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，目前臨床上最常用的方法是超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰或經(jīng)直腸路徑。雖然前列腺活檢的穿刺方法、部位和穿刺針數(shù)業(yè)界并不完全統(tǒng)一且時有爭論，但經(jīng)會陰和經(jīng)直腸穿刺兩種方式卻是毫無爭議的。

3 前列腺癌穿刺路徑

常用路徑是經(jīng)會陰或直腸兩種，最早在1905年Young等使用經(jīng)會陰路徑進(jìn)行前列腺組織穿刺活檢，1937年Astrald開始嘗試應(yīng)用經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢。1989年Hodge等人首次報道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸六針穿刺前列腺活檢檢測前列腺癌檢出率為20%～30%[3]。2000年以后，業(yè)界逐漸將超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸12針前列腺穿刺做為前列腺穿刺的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近些年，影像技術(shù)的快速發(fā)展，人們開始探索應(yīng)用CT或者M(jìn)RI融合超聲成像等技術(shù)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢并取得了較大的突破。

4 前列腺穿刺的并發(fā)癥

雖然經(jīng)直腸前列腺活檢操作簡單、安全、有效，但做為一種有創(chuàng)操作依然會出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，其中出血是最常見的并發(fā)癥，一般癥狀比較輕微，處理也相對容易，而感染（Syetemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）一直是醫(yī)師關(guān)注的常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)穿刺針會穿破直腸或尿道粘膜，可能會導(dǎo)致一些腸道細(xì)菌進(jìn)入并滋生在體液、血液以及前列腺組織中從而引發(fā)感染[4]。多年來醫(yī)師們經(jīng)驗(yàn)的累計以及儀器設(shè)備的更新，術(shù)后感染率逐年下降，但卻始終存在無法完全避免。據(jù)報道，經(jīng)直腸前列腺活檢可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，其中術(shù)后感染發(fā)生率0.6～6.3%[5]。

前列腺穿刺術(shù)后一到兩天易發(fā)生SIRS，因此醫(yī)護(hù)人員必須高度重視穿刺術(shù)后患者48h內(nèi)是否出現(xiàn)SIRS的臨床表現(xiàn)。而為了預(yù)防前列腺穿刺術(shù)后患者出現(xiàn)類似高危并發(fā)癥，我們在穿刺前應(yīng)充分了解病情，嚴(yán)格遵守穿刺指征，提高對高?；颊叩淖R別，權(quán)衡利弊，必要時推遲穿刺可有效預(yù)防SIRS的發(fā)生。醫(yī)務(wù)工作者要高度重視泌尿生殖系統(tǒng)感染伴發(fā)熱如果控制不好可發(fā)展為全身性膿毒血癥甚至是膿毒性休克，死亡率高，穿刺術(shù)后死亡患者幾乎均為感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭[6]，因而是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然文獻(xiàn)報道的嚴(yán)重的膿毒血癥或膿毒性休克極為罕見，發(fā)生率約為1.7%，其中約1.3%的患者需要住院治療[7]，但對于一些特殊人群，如多次使用抗生素的有一定耐藥性的患者、部分糖尿病的患者、全身情況較差，既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史的患者等等，對于這些臨床患者術(shù)前要仔細(xì)評估患者的全身狀體，術(shù)后要嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征；如有敗血癥的臨床表現(xiàn)，可在盡早使用高效廣譜抗生素，同時給予全身支持及對癥治療；第一時間做血培養(yǎng)檢查，盡快使用敏感抗生素[8]。

經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后引起SIRS以及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要致病菌是大腸埃希菌，其次是腸桿菌屬，而喹諾酮類抗菌藥，具廣譜抗菌作用，可很好地滲透到前列腺組織，在尿液和前列腺組織中濃度較高，已經(jīng)成為最常用的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)前用藥。近年來抗生素的過度使用導(dǎo)致對喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌引起穿刺后SIRS甚至是膿毒血癥的患者逐漸上升[9]，一旦穿刺后出現(xiàn)SIRS臨床表現(xiàn)者，應(yīng)馬上應(yīng)用廣譜抗生素。Rodriguez等[10]報道，預(yù)防性應(yīng)用抗生素在128例接受前列腺穿刺的患者中，SIRS的發(fā)生率約為2.5%，因此，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)的患者術(shù)后SIRS的發(fā)生率。

由于經(jīng)直腸前列腺活檢的假陰性和并發(fā)癥發(fā)生率較高，引入經(jīng)會陰穿刺的方法以提高前列腺活檢的檢出率并提高安全性。由于活檢針的穿刺方向的限制，經(jīng)會陰方法較經(jīng)直腸在取樣頂點(diǎn)方向具有優(yōu)勢[11]。國外有關(guān)對喹諾酮類抗生素耐藥的腸道菌群和抗生素在前列腺組織中滲透不足的報道越來越多[12]。如果經(jīng)直腸進(jìn)行活檢取樣可能會因?yàn)檩^大的直腸損傷和顯著的細(xì)菌移位而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥，經(jīng)會陰通路在理論上是安全的，因?yàn)獒槾┻^清潔的會陰皮膚而不是通過直腸或糞便。然而，這一優(yōu)勢需要在未來的隨機(jī)研究中得到證實(shí)。最近的一份報告指出，在1996年（0.6%）到2005年（3.6%）的十年中，前列腺活檢后，膿毒癥相關(guān)的入院率不斷上升。這可能與活檢期間抗生素使用不足和喹諾酮類抗生素耐藥菌增多有關(guān)[13]。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是術(shù)后感染的常見并發(fā)癥。如果不接受有效及時的控制，全身炎癥反應(yīng)綜合征可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）威脅患者的生命。

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于出血性并發(fā)癥，但前者卻有更高的潛在發(fā)生率[14]?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》2014版建議經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者術(shù)前及術(shù)后至少用藥3天，推薦術(shù)前2小時口服氟喹諾酮類，術(shù)后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72小時[15]。黎衍敏等[16]發(fā)現(xiàn)在穿刺術(shù)后發(fā)生感染的患者可以先用頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素，藥敏結(jié)果回示后再更換敏感抗生素也能有效降低嚴(yán)重感染性并發(fā)癥的發(fā)生。唐普賢等[17]對1400例可疑前列腺癌患者進(jìn)行穿刺活檢，其中感染性休克發(fā)生率僅為0.14%。因此，自2005年開始研究經(jīng)會陰穿刺路徑的學(xué)者增多，經(jīng)會陰穿刺也成為了經(jīng)直腸穿刺有力的補(bǔ)充，據(jù)研究表明經(jīng)直腸穿刺術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于經(jīng)會陰穿刺，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。

5 展望

經(jīng)過預(yù)防性術(shù)前用藥和經(jīng)驗(yàn)性術(shù)后用藥，前列腺穿刺術(shù)后發(fā)生感染的幾率降低，穿刺針數(shù)及路徑的選擇也有效降低了感染的風(fēng)險。而SIRS是感染發(fā)展為膿毒癥過程中的一個階段，膿毒血癥又是嚴(yán)重影響患者生命的重要原因，因此今后研究還需進(jìn)一步探討前列腺穿刺術(shù)后感染發(fā)生的詳細(xì)機(jī)制，以減少及控制嚴(yán)重術(shù)后感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。