后路腰方肌阻滯對腹腔鏡肝葉切除術患者圍術期鎮(zhèn)痛效果的研究

王丹鳳， 葉 鵬， 陳曉輝， 許文言， 俞增貴

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是一種新型的神經(jīng)阻滯方法，2007年由Blanco首次提出，逐漸應用于腹部手術的術后鎮(zhèn)痛。目前隨機臨床研究多集中在下腹部手術和剖宮產(chǎn)的術后鎮(zhèn)痛等[1-2]，QLB對于上腹部手術的術后鎮(zhèn)痛效果及術中可能減少阿片類藥物的用量等作用，有待臨床進一步研究。據(jù)文獻報道，后路QLB的阻滯平面可達到T7～T12，局麻藥可擴散到椎旁區(qū)域，有效減輕腹部手術的切口痛及內(nèi)臟疼痛[3]。目前治療肝臟惡性腫瘤多采用腹腔鏡肝葉切除術，減少術中的阿片類藥物使用以及緩解術后急性疼痛仍是此類手術的麻醉管理重點。筆者選取腹腔鏡肝葉切除術的患者作為研究對象，觀察全身麻醉后行雙側(cè)后路QLB對圍術期阿片類藥物的消耗量和術后鎮(zhèn)痛效果的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年3-12月診斷為肝臟惡性腫瘤并擇期行腹腔鏡肝葉切除術的患者60例，年齡36～70歲、體質(zhì)量50～80 kg、ASAⅠ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為腰方肌阻滯組(QLB組)和對照組(C組)，每組各30例。排除標準：對局麻藥或非甾體類抗炎藥過敏者、不能理解視覺模擬評分系統(tǒng)、不能正確使用自控鎮(zhèn)痛泵、嚴重心肺系統(tǒng)疾病、凝血異常、穿刺部位皮膚感染和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2或<18 kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。

1.2方法 患者術前禁食8 h，禁飲4 h，入手術室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命征及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)，并行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。兩組患者均采用快速誘導法行氣管內(nèi)插管全麻，誘導藥物包括咪達唑侖0.05 mg/kg 、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg 、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg以及地塞米松5 mg，采用視頻喉鏡進行經(jīng)口明視氣管插管。氣管內(nèi)插管后連接麻醉機行機械通氣，設置潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15 min-1，氧流量2 L/min，術中維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。采用全憑靜脈復合麻醉，麻醉維持包括丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1靜脈輸液泵入，維持BIS值在40～55，術中根據(jù)BIS值和血流動力學的情況，間斷靜脈注射舒芬太尼5～10 μg以加強鎮(zhèn)痛，順苯磺酸阿曲庫銨靜脈泵注維持腹部肌肉松弛(肌松)狀態(tài)。如果血壓低于基礎血壓20%，給予擴容治療及麻黃堿6～10 mg靜注或去甲腎上腺素靜脈泵入。當切除的部分肝組織從下腹部正中橫切口取出后，給予靜脈注射托烷司瓊5 mg，氟比洛芬酯50 mg。在皮膚縫合完成后停止輸注瑞芬太尼，使用新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松藥，待患者意識清醒、呼吸功能恢復后拔除氣管導管。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物配方為：舒芬太尼2.5 μg/kg，托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至150 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設置：背景劑量1 mL/h，單次按壓劑量為3 mL，鎖定時間為15 min。若患者術后VAS評分≥ 4分、在按壓PCA后疼痛未能緩解，給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈注射進行補救性鎮(zhèn)痛。

QLB方法：患者全麻后在穿刺側(cè)腰下墊一薄枕，并稍微傾斜手術床以顯露穿刺部位。局部常規(guī)消毒，使用sonosite彩色多普勒超聲儀，選用2～5 MHz 低頻凸陣探頭，探頭位置橫向放置在肋緣下髂嵴上方，移動探頭到腋中線，顯示典型的三層腹部結(jié)構(gòu)，探頭繼續(xù)向腋后線移動，腹橫肌消失，腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌形成腱膜，找到腰方肌后側(cè)和豎脊肌的外側(cè)緣即腰內(nèi)筋膜三角(lumbar interfascial triangle，LIFT)的亮點區(qū)域，在實時超聲引導下使用平面內(nèi)穿刺技術，進針方向從腹側(cè)向背側(cè)刺入，通過水分離技術，注射生理鹽水2～4 mL確認目標位置。 QLB組注入 0.33% 羅哌卡因0.4 mL/kg，C組注入0.9%生理鹽水0.4 mL/kg，可見藥物在腰方肌后側(cè)的中層胸腰筋膜間隙擴散。

1.3監(jiān)測 記錄術中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量，評估患者術后2，6，12，24，48 h的靜息和動態(tài)VAS評分，記錄術后舒芬太尼用量、氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛用量、惡心嘔吐發(fā)生率和患者鎮(zhèn)痛滿意度等。術后隨訪由同一名麻醉護士完成，其不知患者分組情況。

2 結(jié) 果

2.1麻醉及手術相關參數(shù)比較 兩組患者的年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、麻醉時間、手術時間、術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2術中、術后及圍術期舒芬太尼用量的比較 與C組比較，QLB組在術中、術后0～12 h、術后12～24 h 舒芬太尼消耗量以及圍術期總用量明顯減少(P<0.05，表2)。

2.3不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較 與C組比較，QLB組在術后2，6 h的靜息VAS評分和術后2，6，12，24 h的動態(tài)(膝部屈伸)VAS評分均明顯較低(P<0.05，表3)。

表1 兩組患者的一般資料和麻醉手術各指標比較

表2 兩組患者術中、術后及圍術期舒芬太尼用量的比較

表3 兩組患者的術后各時點靜息和動態(tài)VAS評分比較

2.4術后氟比洛芬酯用量、鎮(zhèn)痛滿意度和惡心嘔吐發(fā)生率比較 與C組比較，QLB組術后氟比洛芬酯用量減少[中位數(shù)和四分位數(shù)分別為50 mg(0，50)vs100 mg(50，150)(P<0.05)]；鎮(zhèn)痛滿意度提高[(8.0±1.1)分vs(6.9±1.4)分(P<0.05)]；但兩組患者的惡心嘔吐發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計學意義(20.0%vs23.3%，P>0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，全身麻醉復合雙側(cè)后路腰方肌阻滯與單純?nèi)砺樽肀容^，圍術期舒芬太尼的消耗量明顯減少，術后靜息及動態(tài)VAS評分降低，補救性鎮(zhèn)痛藥量減少，提示術前雙側(cè)后路QLB可以減少腹腔鏡肝切除術患者的圍術期阿片藥用量和減輕術后疼痛程度。

QLB根據(jù)阻滯部位不同，可分為前路、側(cè)路、后路以及肌內(nèi)注射等方法[4]，其阻滯平面有一定差異。Blanco等[5]認為,后路QLB能夠使局部麻醉藥擴散到椎旁間隙，或蔓延到胸腰椎平面，達到較好的鎮(zhèn)痛效果，且與側(cè)路阻滯方法比較，相對安全和有效。在剖宮產(chǎn)術后應用后路QLB，不但可以減少嗎啡的用量，降低術后疼痛，而且與腹橫肌平面阻滯比較，其鎮(zhèn)痛作用時間更長，術后嗎啡的需求量更少[6]。目前QLB的鎮(zhèn)痛機制尚未明確，考慮局麻藥沿著胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)和胸內(nèi)筋膜擴散到椎旁間隙發(fā)揮重要作用。TLF由前、中、后3層筋膜組成，前腰筋膜是腹橫筋膜的延伸，穿過腰方肌前方；中腰筋膜穿過椎旁肌和腰方肌，在骶棘外側(cè)緣上連接一層三角形結(jié)構(gòu)即為LIFT，是本研究局麻藥注射的位置。TLF是一個通過腱膜和筋膜層結(jié)合的復雜、連續(xù)的組織管狀結(jié)構(gòu)，其頭端與胸內(nèi)筋膜相連，尾端與髂筋膜相連，潛在間隙使麻醉藥向頭尾兩端擴散,后路QLB可能是通過局麻藥在TLF的擴散起作用。另外，其鎮(zhèn)痛作用機制可能與TLF本身分布致密的交感神經(jīng)元網(wǎng)絡，筋膜內(nèi)存在對局麻藥作用敏感的機械感受器和疼痛受體有關[7]。后路QLB又分為后外側(cè)和后中側(cè)入路。Elsharkawy等[8]發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路因受到肋腰韌帶的影響，限制了局麻藥的頭向擴散；而后中側(cè)入路較后外側(cè)入路更易向頭端擴散，與低胸部豎脊肌平面阻滯相當。

本組病例行腹腔鏡肝切除術，手術腔鏡穿刺管的位置是以臍部為中心向上弧形展開，穿刺管最高點位置大約在T7，肝葉部分切除的組織從下腹部取出，所以主要切口在臍部以下。本研究使用后路QLB方法，與對照組比較，術中舒芬太尼用量及術后0～12 h、術后12～24 h舒芬太尼消耗量明顯減少，說明后路QLB可以減少腹腔鏡肝葉切除術患者的術中和術后阿片類藥物的用量。本組QLB在手術前實施，可阻斷腹部切口引起的腹壁神經(jīng)的傷害性感覺傳遞，除了為術中及術后提供良好的鎮(zhèn)痛外，可能還有降低外周及中樞痛覺感受和敏化作用。術后疼痛除了軀體疼痛外，還包括內(nèi)臟痛和炎性疼痛等。QLB不僅對軀體疼痛，對內(nèi)臟疼痛可能也有一定的鎮(zhèn)痛作用。Dam等[9]在尸體上進行染料擴散的研究中觀察到QLB注射的藥物可通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，因此，可阻斷部分交感神經(jīng)，從而可緩解內(nèi)臟疼痛。NSAID類藥物對炎性疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果。本組病例術后使用氟比洛芬酯作為補救措施，QLB組的氟比洛芬酯用量明顯減少，且VAS評分降低，特別是術后動態(tài)VAS評分降低，與Ishio等[10]的結(jié)果相似。運動VAS評分較靜息VAS評分可能更具臨床意義，因為患者可早期下床活動減少運動時疼痛，有助于防止深靜脈血栓及促進腸功能恢復。樊俊赟等[11]回顧性觀察24例行QLB對腹腔鏡肝葉切除術后急性疼痛的影響，認為QLB能夠有效緩解腹腔鏡肝葉切除術患者術后急性疼痛，減少圍術期阿片類藥物用量，本研究結(jié)果與其相似。

本研究的不足之處：首先，本研究是在麻醉誘導后進行QLB，無法測量阻滯平面。其次，麻醉誘導后進行QLB可能掩蓋局麻藥毒性反應的表現(xiàn)，但本組羅哌卡因的用量未超過正常范圍。術后使用PCA的背景劑量，有可能影響到真正的疼痛需求，但考慮到神經(jīng)阻滯效果消退后可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛，因此設置小劑量為背景劑量。