宮內(nèi)外復(fù)合妊娠21例的護理分析

摘要：目的：提高宮內(nèi)外復(fù)合妊娠（HP）的診治水平。方法：對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2017年7月～2018年8月收治的21例HP患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：13例行腹腔鏡治療的患者中，其中6例目前繼續(xù)妊娠中，4例已足月分娩;4例行開腹手術(shù)，其中1例目前繼續(xù)妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續(xù)妊娠中;1例行經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)，目前繼續(xù)妊娠中。結(jié)論：臨床對停經(jīng)后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽性的患者，尤其是使用促排卵藥物及體外受精一胚胎移植術(shù)后的患者應(yīng)特別注意HP的發(fā)生，陰道B超檢查有助于HP的診斷。HP一旦確診，病人一般情況良好，應(yīng)立即手術(shù)治療;術(shù)后注意保胎治療，可獲得較好的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：宮內(nèi)外復(fù)合妊娠;宮外孕破裂;腹腔鏡手術(shù)

HP是指宮腔內(nèi)妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時存在的一種病理妊娠性疾病，自然發(fā)生率為1/15000～1/30000[1]。。20世紀70年代以前HP是一種罕見的疾病，第一例復(fù)合妊娠由Duverney于1708年在尸檢中發(fā)現(xiàn)并報道。最近幾十年來，臨床中盆腔炎的患病率不斷增加，不潔性生活史、人流術(shù)、以剖宮產(chǎn)為主的盆腔手術(shù)日益增多，尤其是促排卵藥物、輔助生育技術(shù)的開展，臨床中復(fù)合妊娠的發(fā)生率不斷增加。當(dāng)前，復(fù)合妊娠已成為一種并不罕見的病理性妊娠。在1989年，美國生殖協(xié)會已發(fā)現(xiàn)體外受精-胚胎移植術(shù)后的復(fù)合妊娠發(fā)生率約0.59%[2]。宮內(nèi)外妊娠的早期診斷、及時治療護理有利于防止不良的預(yù)后。2015年7月～2016年8月，我們共收治HP患者21例?，F(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析。

1?資料分析

21例患者中自然妊娠2例，使用促排卵藥物和試管妊娠19例。孕次0～5次。有異位妊娠史9例，有輸卵管、盆腔機械損傷及炎癥的19例。21例HP患者中，6例足月妊娠分娩，無一例新生兒畸形;8例繼續(xù)妊娠中，目前常規(guī)產(chǎn)檢無異常;7例終止妊娠。停經(jīng)時間42～73天：有腹痛病史9例，陰道流血病史11例，失血性休克3例。無不適主訴，常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)的有5例，其中3例已足月分娩，1例繼續(xù)妊娠中。13例行腹腔鏡手術(shù)，其中6例目前繼續(xù)妊娠中，4例已足月分娩;4例行開腹手術(shù)，其中1例目前繼續(xù)妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續(xù)妊娠中;1例行經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)，目前繼續(xù)妊娠中。

2?討論

2.1 早期識別診斷

臨床中，典型HP的癥狀主要包括：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大。但有資料顯示，大約有54%的復(fù)合妊娠患者并不存在早期癥狀[4]，且無特異性表現(xiàn)。HP的早期診斷較為困難，尤其 B 超檢查提示宮內(nèi)有孕囊后， 更易忽視宮外孕的診斷，以致于延誤診斷，甚至導(dǎo)致患者宮內(nèi)胎兒停育、腹腔內(nèi)大量出血等，因此早期診斷對于HP患者而言十分重要。對自然受孕患者，本院一般在停經(jīng)50天左右進行陰道B超檢查;對體外受精一胚胎移植術(shù)后患者，一般在其妊娠 4 ～6周行陰道B超檢查。在確診宮內(nèi)妊娠的同時，仔細查看患者的雙側(cè)附件區(qū)，如超聲顯示出宮旁異常聲像時，不能只考慮誘發(fā)排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應(yīng)想到HP的可能。21例HP患者中，5例是常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)的，及時住院處理后，4例宮內(nèi)孕囊存活，并有3例已足月分娩。

即使宮內(nèi)妊娠已確認，仍應(yīng)警惕患者發(fā)生的相關(guān)臨床癥狀。對有輕度腹痛和（或）少量陰道出血的患者，不能只當(dāng)先兆流產(chǎn)來處理。若行B超檢查后未發(fā)現(xiàn)宮外孕，應(yīng)囑其休息、定期復(fù)查、陰道出血增多和（或）腹痛加劇隨診，尤其是對促排卵和移植的患者。22例HP患者中，輕度腹痛和（或）少量陰道出血的有16例，其中8例陰道出血或腹痛有4～24天，早期B超未做出宮外孕，定期門診隨訪和注意腹痛陰道出血情況后，預(yù)后都良好。對有嚴重臨床表現(xiàn)的，如劇烈腹痛腹脹，陰道出血多，惡心嘔吐腹瀉，甚至面色蒼白、出冷汗、暈厥的患者，急診醫(yī)護人員更應(yīng)加以重視，特別是對移植后的患者出現(xiàn)上訴表現(xiàn)，不能只當(dāng)成卵巢過度刺激綜合征來看待。22例HP患者中，1例患者同時出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征和宮外孕破裂，當(dāng)時誤當(dāng)成卵巢過度刺激綜合征來看待，未引起足夠重視，直到B超提示宮外孕破裂。最終急診腹腔鏡下行右側(cè)間質(zhì)部輸卵管切除伴輸卵管妊娠去除術(shù)，右側(cè)下官角部分切除術(shù)，局部MIX注射術(shù)，B超引導(dǎo)下人流術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)血性液體及血凝塊約4600ml。高度重視、及時診斷治療對減少復(fù)合妊娠患者不良結(jié)局尤為重要。

若有患者在人工流產(chǎn)前有性生活史，需警惕異期復(fù)孕的發(fā)生，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。通常宮內(nèi)妊娠的超聲診斷較宮外妊娠提前約1周，聲像圖亦較宮外孕容易顯示[3]。人工流產(chǎn)后，若患者早孕反應(yīng)持續(xù)存在，或是伴隨日漸加重的下腹痛，抑或陰道持續(xù)少量出血、血量漸增，即使其手術(shù)時已吸出絨毛組織，也應(yīng)及時復(fù)查其血HCG、超聲，以排除宮外孕。此外，仍需要增強對患者進行預(yù)防保健知識的宣導(dǎo)，做好隨訪，確保發(fā)生異常及時就診，以免延誤病情。22例HP患者中，1例患者門診刮宮后14天，持續(xù)陰道出血來院B超發(fā)現(xiàn)宮外孕，行腹腔鏡檢查。

2.2 急救護理

休克臥位，盡量不要搬動患者，注意保暖，防止嘔吐物吸人氣管。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。流量3～4 L/min，根據(jù)病情隨時調(diào)整濃度，注意觀察有無嗆咳，呼吸困難等不適癥狀。迅速建立2條以上靜脈通路，采用18G靜脈留置針，確保靜脈通暢。遵醫(yī)囑輸液、配血輸血，短時間內(nèi)補充血容量，糾正休克。注意穿刺前取下首飾、活動性義齒、隱形眼鏡等交家屬妥善保管，更換手術(shù)服。

協(xié)助抽血，關(guān)注急診化驗結(jié)果。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，觀察神志、精神狀態(tài)、瞳孔變化，皮膚溫度、色澤及末梢循環(huán)情況。準(zhǔn)確記錄危重護理記錄單。做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿，記錄出入量，注意尿色、尿量。備皮。如若化妝者，協(xié)助患者卸妝，以免掩蓋病情，延誤搶救時機，危及患者生命。轉(zhuǎn)送前再次評估病情，專人妥善轉(zhuǎn)運，與手術(shù)室做好交接。

2.3治療

目前，臨床公認以終止宮外妊娠并保護宮內(nèi)胚胎，最大程度保留患者生育功能作為復(fù)合妊娠的治療目的。治療措施主要包括保守治療以及外科手術(shù)治療（例如開服手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)等），保守治療是在陰道超聲引導(dǎo)之下，由陰道進行宮外孕囊穿刺，然后注射氯化鉀等殺胚藥物的方式[6]。22例HP患者中有1例是采取保守治療，且獲得了宮內(nèi)繼續(xù)妊娠。有我國一項相關(guān)研究中顯示[7]，復(fù)合妊娠患者經(jīng)手術(shù)治療后的繼續(xù)妊娠率約83.33%，可能說明開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)都對宮內(nèi)活胎無明顯影響。22例PH患者中，手術(shù)治療后繼續(xù)妊娠率約為65%。開腹手術(shù)更為適用于血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者中，不僅能在緊急情況下有效保護患者宮內(nèi)孕囊，還有利于確保患者的性命安全;對于病情穩(wěn)定的患者通常采用腹腔鏡術(shù)式。和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡這一微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點就是術(shù)后康復(fù)快，患者感染風(fēng)險更低，且具有一定的診斷作用[8]。此外，腹腔鏡的應(yīng)用還能減少復(fù)合妊娠患者子宮激惹，有效避免了子宮暴露在空氣中，降低了對子宮的影響，降低了宮內(nèi)胚胎自然流產(chǎn)率。隨著人們對腹腔鏡研究的深入，該技術(shù)日趨成熟，醫(yī)師操作更為熟練，手術(shù)時間較前也顯著縮短，臨床應(yīng)用愈加廣泛。有文獻建議，在對生命體征不穩(wěn)定的患者進行休克糾正時，也可立即采取腹腔鏡手術(shù)及時處理異位妊娠灶[9]。22例HP患者中就有1例宮外孕破裂和重度卵巢過度刺激綜合征，在積極糾正休克的同時行急診腹腔鏡手術(shù)處理，但因內(nèi)出血多（4600ml）宮內(nèi)孕未保住。

2.4術(shù)后宮內(nèi)胎兒監(jiān)護

術(shù)后應(yīng)用黃體酮、硫酸鎂、補佳樂等進行保胎治療。保胎過程中，定期查B超，監(jiān)測宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況;囑患者注意臥床休息3～5 d，以免引發(fā)宮縮，并給予氧氣吸入，2次/d，30 min/次，以預(yù)防宮內(nèi)缺氧[5];注意異常陰道流血及腹痛情況，必要時保留會陰墊，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生;出院后轉(zhuǎn)至高危門診繼續(xù)隨診。

出院后注意休息、適當(dāng)活動;飲食應(yīng)多樣化，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，保持大便通暢;繼續(xù)應(yīng)用激素支持和保胎藥物治療直至3個月;如有腹痛、腹脹、腰酸及陰道出血等情況隨時就診。出院1周后B超復(fù)查以了解宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況。如胎兒發(fā)育良好，定期產(chǎn)檢。

3?小結(jié)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是一種罕見的病理性妊娠，但近年來尤其是隨著促排卵藥物的使用和輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，其發(fā)病率逐年上升。而宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的早期診斷較為困難，常常延誤診斷致患者腹腔內(nèi)大量出血、宮內(nèi)胎兒停育。一旦發(fā)生破裂，可危及母體及宮內(nèi)胎兒的生命，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早護理，可減少孕婦大出血的機率，同時增加子宮內(nèi)胎兒存活的幾率。

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作者簡介：王芳（1990-），性別：女，民族：漢族，籍貫：浙江溫嶺，單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，學(xué)歷：本科，職稱：護師，研究方向：婦產(chǎn)科護理.