蔡炳勤教授采用中醫(yī)治療甲狀腺癌圍術(shù)期的經(jīng)驗總結(jié)

江思靜 王建春 陳鈴

[摘要] 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全民健康體檢時甲狀腺超聲的普及，甲狀腺惡性腫瘤已成為全球發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，甲狀腺惡性腫瘤的診療問題也越來越受到關(guān)注。一般來說，外科手術(shù)治療是臨床上公認(rèn)首選的治療方法。直接祛除癌灶的治療特點，也是中醫(yī)“祛邪”方法之一，能明確地幫助甲狀腺惡性腫瘤患者提供較高的生存率。中醫(yī)的辨證施治原則認(rèn)為，應(yīng)該為每例甲狀腺惡性腫瘤患者提供更加全面、個體化的治療方案。蔡炳勤教授秉承中醫(yī)治療理論，結(jié)合“祛邪護(hù)正”“扶正祛邪”“調(diào)理氣機(jī)”“藥物歸經(jīng)”“陰陽平衡”等中醫(yī)經(jīng)典遣方用藥原則在甲狀腺癌圍術(shù)期的中醫(yī)治療中取得了較好臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 蔡炳勤;甲狀腺惡性腫瘤;圍術(shù)期;辨證施治;中醫(yī)治療原則

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0175-04

[Abstract] With the development of social economy and the popularization of thyroid ultrasound during the national health checkup， thyroid malignant tumors have become the fastest growing malignant tumors in the world. The diagnosis and treatment of thyroid malignant tumors are also receiving more and more attention. Generally speaking， surgical operations treatment is the clinically recognized preferred treatment method. The treatment feature of removing cancerous lesions directly is also one of the traditional Chinese medicine “eliminate evils” methods， which can clearly help patients with thyroid malignant tumors to provide a higher survival rate. The principle of dialectical treatment of traditional Chinese medicine believes that each patient with thyroid malignant tumor should be provided with a more comprehensive and individualized treatment plan. Professor Cai Bingqin adheres to the theory of traditional Chinese medicine treatment， combining “eliminating pathogen and strengthening vital qi” “strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor” “conditioning qi movement” “medicine channel tropism” “balance of Yin and Yang” and other classic Chinese medicine principles in the perioperative period of thyroid cancer has achieved good clinical efficacy in the treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] Cai Bingqin; Thyroid malignancies; Perioperative period; Dialectical treatment; Treatment based on syndrome differentiation; Principles of traditional Chinese medicine treatment

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率增長迅速。一份有關(guān)29個癌癥組的流行病學(xué)研究顯示[1]：從1990年至2017年甲狀腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率（ASIR）達(dá)到了49.3%，與其他28種癌癥比較增幅最大，甲狀腺癌已成為全球發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。自2015年開始，甲狀腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤[2]。因此，近年來有關(guān)甲狀腺癌的診療備受關(guān)注[3-5]。目前甲狀腺癌的首選治療方法為手術(shù)治療，已有對照研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)較化療治療效果更好[6]。采用手術(shù)方式治療甲狀腺癌的重點在于祛除癌灶[7-8]，未能個體化、全面的制訂治療方案，患者的術(shù)后恢復(fù)顯得較為困難。蔡炳勤教授是廣東省名中醫(yī)，嶺南瘍科流派傳承人，多年來在利用中醫(yī)藥治療甲狀腺癌圍術(shù)期方面有獨到的見解，并取得了一定的臨床效果，具體經(jīng)驗概述如下：

1 甲狀腺癌的中醫(yī)概述

甲狀腺癌中醫(yī)名“石癭”?！吨T病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣郁所生?！薄爸T山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”古現(xiàn)代醫(yī)家一致認(rèn)為，情志不暢、飲食水土導(dǎo)致的氣郁、痰凝、血瘀是甲狀腺癌形成的主要原因[9]。

2 蔡教授的治療經(jīng)驗

2.1 “祛邪護(hù)正”與“扶正祛邪”

中醫(yī)認(rèn)為人體疾病的發(fā)展是正邪斗爭互為消長的過程，疾病產(chǎn)生的根本原因是正氣不足。如張仲景《金匱要略》云：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，人體體質(zhì)即人體正氣水平，正邪關(guān)系是決定疾病預(yù)后的關(guān)鍵[10]。“祛邪護(hù)正”與“扶正祛邪”為中醫(yī)治療疾病的基本原則。蔡教授認(rèn)為，臨床上應(yīng)將患者自身體質(zhì)與疾病所處的不同階段相結(jié)合，從而選擇不同的治療原則指導(dǎo)臨床疾病護(hù)理及遣方用藥。

2.1.1 祛邪護(hù)正? “發(fā)于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”出自《靈樞·癰疽篇》，記載了截趾術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎。自古以來，手術(shù)切除本就不是西醫(yī)所獨有，蔡教授認(rèn)為手術(shù)是中醫(yī)外治法中一種“祛邪”的手段，用手術(shù)切除的方法治療甲狀腺癌，亦屬“祛邪”。但無論是予何種方式“祛邪”，甲狀腺癌的治療目標(biāo)都應(yīng)是“祛邪不傷正亦或少傷正”[11]。同理，外科手術(shù)這一“祛邪”方法的應(yīng)重視“護(hù)正”。

大部分患者術(shù)前易處于緊張、焦慮等狀態(tài)，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可能性，并影響患者預(yù)后水平[12]。姜家康等[13]認(rèn)為情志不遂則氣滯痰凝，甲狀腺與厥陰經(jīng)脈相系，易侵易擾。同樣，有研究[14]從肝論治甲狀腺癌，亦是重視情志因素在疾病演變過程中的作用。

蔡教授認(rèn)為甲狀腺患者圍術(shù)期處理原則應(yīng)以“護(hù)正”為主題進(jìn)行，手術(shù)前后與家屬及患者溝通病情時應(yīng)進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，避免患者因情志過極而損傷正氣，影響手術(shù)甚至術(shù)后的早期恢復(fù)。若患者焦慮過度，此焦慮情緒對疾病變化亦因亦果，此時除心理疏導(dǎo)外，需結(jié)合中醫(yī)藥治療，效果尚可[15-16]。

《素問·至典要大論》記載發(fā)汗后“服已須臾，吸熱稀粥一升余”?！端貑枴り庩栯x合論》和解表里時以“人參之微甘微溫者預(yù)補(bǔ)其正氣”。此皆為“護(hù)正”法。蔡教授亦認(rèn)為現(xiàn)代臨床治療應(yīng)借鑒古法，術(shù)后患者護(hù)正時應(yīng)注重食養(yǎng)等生活調(diào)理。

藥物調(diào)理方面，甲狀腺位于頸部，屬上焦，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故甲狀腺癌術(shù)后正氣虛弱時容易感受風(fēng)邪。風(fēng)邪與痰相結(jié)，容易化熱。手術(shù)亦能致局部氣血淤滯。蔡教授認(rèn)為，此時治療應(yīng)以疏風(fēng)清熱化痰、兼以活血化瘀為主，方劑選用牛蒡解肌湯為宜，牛蒡解肌湯含牛蒡子、荊芥、梔子、牡丹皮、玄參、夏枯草等藥，可解表清熱，活血化痰。此外，驅(qū)邪不忘扶正，還應(yīng)酌情加入陳皮、茯苓、白術(shù)等健脾護(hù)正之品。

甲狀腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥如出血、低鈣血癥等，治療原則應(yīng)是快速改善患者癥狀（即“祛邪”）的基礎(chǔ)上加快患者術(shù)后恢復(fù)（即“護(hù)正”）。

2.1.2 扶正祛邪? 蔡教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)要點就在于重視“扶正”的思想。甲狀腺癌術(shù)后患者需要內(nèi)分泌治療，補(bǔ)充甲狀腺激素同時抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。因個體化差異，服用甲狀腺激素而出現(xiàn)厭食、心悸、失眠等問題臨床常見。故有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后藥物替代治療的劑量需要個體化[17]。

吳秀玲[18]通過扶正驅(qū)邪理論指導(dǎo)制成扶正驅(qū)邪湯，用于晚期腫瘤患者的治療，取得良好臨床效果。對于甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后，蔡教授利用“扶正以祛邪”的思想指導(dǎo)臨床組方用藥往往效果顯著。中醫(yī)認(rèn)為，人體一身之正氣，本于元氣，人體元氣承于先天，養(yǎng)于后天。在“扶正”組方用藥之時，蔡教授善辨五臟陰陽虛實。若術(shù)后患者已年過六旬，臟腑漸虛，失眠健忘、心悸氣短，則“肝腎不可不扶”，當(dāng)用山萸肉、牛膝、當(dāng)歸、熟地之品;若年輕患者，雖或未有外邪侵繞之主訴，但舌脈虛像，厭食納差，也應(yīng)注意酌情使用白術(shù)、茯苓等補(bǔ)益脾胃之藥。

2.2 “調(diào)理氣機(jī)”與“歸經(jīng)理論”貫徹整個疾病治療過程

2.2.1 調(diào)理氣機(jī)? 甲狀腺癌屬中醫(yī)學(xué)癭病范疇，癭病為有形之邪，臨床可見頸前腫物，總歸于“痰結(jié)”，而痰的形成則多歸于氣郁。李玉波等[19]對氣郁的主要成因中總結(jié)道：肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志之郁影響肝調(diào)暢氣機(jī)功能引起氣郁，氣郁可化火，煉液為痰，也可直接生痰。

清代蕭塤《女科經(jīng)論》云：“婦人以血為本，婦人從于人凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多……。”葉天士《臨證指南·淋帶案》亦云“女子以肝為先天”，肝為情志之官，七情傷肝，直接影響肝之條達(dá)。甲狀腺惡性腫瘤婦人多見，恰恰印證這點。

蔡教授遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，融匯貫通古現(xiàn)代醫(yī)家思想，指出在預(yù)防甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)方面，遣方用藥應(yīng)注意藥物升降特效，注重調(diào)理氣機(jī)。他認(rèn)為“無郁不成痰，無痰不成塊”，故擅用柴胡疏肝散作為基礎(chǔ)方，結(jié)合氣機(jī)調(diào)理作用的藥對全身臟腑氣機(jī)進(jìn)行調(diào)理。如：疏肝解郁方中加用杏仁、桔梗等宣降肺氣的藥，所謂“肝氣升于左，肺氣降于右”來調(diào)理一身氣機(jī)。

2.2.2 歸經(jīng)理論? 翟金海等[20]在探討張元素譴藥制方論形成的理論淵源中提出，張元素結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說、六經(jīng)辨證學(xué)說、臟腑辨證理論，創(chuàng)立了分經(jīng)論治、藥物歸經(jīng)學(xué)說。藥物歸經(jīng)理論的提出補(bǔ)充了唐朝以前中藥學(xué)理論體系中的不足，增強(qiáng)后世醫(yī)家在藥物使用上的靶向性[21-22]。

李莉等[23]通過檢索共收集治甲狀腺結(jié)節(jié)方劑137首，其中頻次最高的前10味中藥分別是柴胡、郁金、香附、茯苓、白芍、夏枯草、枳殼、貝母、青皮、法半夏，通過對藥物性味歸經(jīng)的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)方劑用藥其病位在肝，主要藥物為歸經(jīng)中的肝膽藥物。

此外，蔡教授認(rèn)為甲狀腺解剖位置位于人體頸部，甲狀腺癌患者病位則屬人體上部。甲狀腺癌術(shù)后調(diào)理方面，蔡教授善用風(fēng)藥，如升麻、柴胡、葛根，以升發(fā)脾胃清陽，升發(fā)少陽之氣。即李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》云：“高巔之上，唯風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也?！?/p>

2.2.3 方性平和? 《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕?！辈探淌谡J(rèn)為“陰平陽秘”是人體最佳生命活動狀態(tài)。健康的身體在于人體陰陽的協(xié)調(diào)。陰陽失調(diào)就會引發(fā)各種疾病。趙艷等[24]對明代醫(yī)家組方原則進(jìn)探討，認(rèn)為眾多名方諸如左歸丸、定喘湯、百合固金湯等，均以陰陽五行原則為指導(dǎo)。

蔡教授在總結(jié)古代醫(yī)家的組方經(jīng)驗中指出，甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后用藥多溫補(bǔ)，組方用藥時應(yīng)注重協(xié)調(diào)陰陽，保方性平和，以防溫燥太過，耗傷體內(nèi)陰液，多發(fā)變證。

3 典型病案

患者，女，69歲。2018年7月12日于廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院甲狀腺診療中心擬行手術(shù)治療，患者發(fā)現(xiàn)頸前腫物可隨吞咽上下移動。舌淡，苔薄白，脈弦滑。術(shù)前甲狀腺彩超提示：右側(cè)中部甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類與描述（TI-RADS）4B類;甲狀腺內(nèi)其余結(jié)節(jié)，TI-RADS 3類;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體703.77 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體>2000.00 IU/mL;甲狀腺功能（甲功）5項未見明顯異常。中醫(yī)診斷：肉癭，西醫(yī)診斷：甲狀腺腫物（可疑甲狀腺惡性腫瘤）、橋本甲狀腺炎。術(shù)中冰凍提示：右側(cè)甲狀腺腫物為甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小7 mm×6 mm。追加手術(shù)方式：右側(cè)甲狀腺全部切除+左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后中醫(yī)診斷為“石癭”，西醫(yī)診斷：甲狀腺乳頭狀微小癌（右側(cè)）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（左側(cè)）、橋本甲狀腺炎。

患者術(shù)后第1天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，伴術(shù)口疼痛，咽癢、咽痛，咳嗽咳痰，納眠一般，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。蔡教授查房后提示：患者辨證為風(fēng)熱痰凝血瘀，治應(yīng)以疏風(fēng)清熱化痰、兼以化瘀、固護(hù)正氣，方劑選用牛蒡解肌湯加減：牛蒡子10 g、荊芥15 g、薄荷10 g、連翹10 g、牡丹皮10 g、石斛10 g、梔子15 g、玄參10 g、夏枯草15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g。水煎服。

患者術(shù)后第2天無發(fā)熱，痰少，納眠改善，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。囑原方續(xù)服2劑。

2019年8月12日門診復(fù)診：患者因“甲狀腺癌術(shù)后1年余，失眠伴心慌1周”就診。術(shù)后持續(xù)服用100 μg優(yōu)甲樂內(nèi)分泌抑制治療，近期出現(xiàn)失眠，夜難入睡，易驚醒，心慌，無胸悶痛，納一般，二便調(diào)，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。甲狀腺彩超及頸部淋巴結(jié)彩超未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象;甲功5項：促甲狀腺激素（TSH）：0.077 mIU/L，游離四碘甲狀腺素（FT4）：25.88 pmol/L，四碘甲狀腺素（T4）：158.2 nmol/L;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體603.47 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體>2000.00 IU/mL。辨證為氣虛痰瘀阻絡(luò)，治以補(bǔ)氣活血化痰，方選桃紅四物湯加減。藥物：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡15 g、佛手10 g、枳殼10 g、升麻15 g、葛根15 g、白術(shù)10 g、夜交藤10 g、茯神15 g、瓜蔞皮15 g、苦杏仁10 g。共7劑，水煎服。

2019年8月20日門診復(fù)診：上方7劑后，患者失眠明顯改善，無明顯心慌等不適。復(fù)查甲功：TSH：0.037 mIU/L，T4未見異常;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體204.47 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體450.00 IU/mL。滿足甲狀腺癌內(nèi)分泌抑制治療目標(biāo)，且治療后甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo)下降。原方續(xù)服7劑以鞏固。

按：術(shù)后近期辨證要點：患者年近七旬，正氣不足，手術(shù)當(dāng)天采用氣管插管全麻，術(shù)中行甲狀腺癌根治術(shù)，時間相對較長，長時間暴露于手術(shù)室冷氣中，使風(fēng)邪侵犯患者體內(nèi)。加上甲狀腺位于頸部，屬于上焦，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故容易感受風(fēng)邪，風(fēng)邪侵襲，與痰相結(jié)，容易化熱。手術(shù)可致使局部氣血淤滯，不通則痛，故術(shù)后第1天患者表現(xiàn)為發(fā)熱，咽癢、咽痛，咳嗽咯痰，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。此時病理機(jī)制關(guān)鍵為風(fēng)熱痰凝血瘀，臨證出現(xiàn)風(fēng)、熱、痰、瘀相互搏結(jié)特點，治療原則應(yīng)“祛邪不傷正”，蔡教授治以舒風(fēng)清熱，活血化痰，兼顧固護(hù)正氣。方中牛蒡子、薄荷、連翹、荊芥等具有解表清熱之功，牛蒡子、薄荷還有利咽功效，牡丹皮、丹參則可涼血活血，玄參、夏枯草可清熱化痰，加用白術(shù)、茯苓健脾護(hù)正。

患者術(shù)后1年辨證要點為：手術(shù)打擊及年老體虛，正氣不足，陰不入陽，易導(dǎo)致心慌、失眠等癥狀。此時疾病發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵為體虛正氣不足，正氣不足，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，蔡教授堅持“扶正以祛邪”治療原則遣方用藥，臨證重點在于扶正，方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰扶正;升麻、葛根升發(fā)脾胃陽氣，助生正氣;柴胡、佛手、枳殼、瓜蔞皮、桃仁、紅花行氣化痰，活血化瘀驅(qū)邪;佐以夜交藤、茯神養(yǎng)心安神助睡眠。全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥，方性平和，涵括了甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后中醫(yī)治療的眾多要點。

此病案中，除患者癥狀改善外，中醫(yī)中藥的綜合調(diào)理亦有益于降低甲狀腺自身免疫性抗體水平，具有一定臨床價值。臨床上，使用中醫(yī)治療用于治療橋本甲狀腺患者，已有相關(guān)文獻(xiàn)報道[25-26]其效果顯著。

3 總結(jié)

傳統(tǒng)中醫(yī)是國家的瑰寶，倪毓生教授認(rèn)為我們繼承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但不能排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[27]。這點與蔡炳勤教授的理念不謀而合：治病救人是職責(zé)所在，治病的方法只是一種選擇，我們既要吸收、傳承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證論治，亦要學(xué)習(xí)、接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)手段。隨著甲狀腺惡性腫瘤患病人數(shù)日趨增長，中西醫(yī)結(jié)合治療乃是治療發(fā)展最具優(yōu)勢的方向。

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（收稿日期：2020-05-15）