醫(yī)保精準扶貧實施策略分析

杜士紅

摘要：推進醫(yī)保精準扶貧項目應有大格局，即基于健康中國建設與全面創(chuàng)建小康社會的層面，與政府及黨的總基調與戰(zhàn)略決策相統(tǒng)一?；谏绫；驹瓌t，基礎方針，基礎制度的層面，遵循基本醫(yī)?；镜姆结樥?。首先，要完成應保盡保，保證農村貧困居民與重特大疾病對象參與基本醫(yī)保，符合其基本醫(yī)療要求。其次，充分突出多層次保障制度的總體功能，不得使基本醫(yī)保承受補充保險的作用及責任，最后，推動醫(yī)保支出體系變革，重建醫(yī)療激勵體系。

關鍵詞：醫(yī)保精準扶貧;實行對策扶貧對象

一、精準扶貧戰(zhàn)略決策

2015年10月的黨十八屆五中全會強調實行脫貧攻堅項目，實行精準扶貧，精準脫貧。2015年11月29日頒布的中共中央國務院有關打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定，下面簡稱決定強調，將精準扶貧精準脫貧視為基本戰(zhàn)略，且將之融入攻堅戰(zhàn)的整體要求與指導思想在如何實行精準扶貧方針，加速貧困居民精準脫貧方面決定詳細，強調根據(jù)扶持，主體精準，項目分配精準，資金應用精準策略到戶精準因村派人精確、脫貧成效精確等“六個精準”的基本要求開展活動，讓建檔立卡貧困群眾中有5千萬人左右經(jīng)產業(yè)支持、轉交就業(yè)、易地搬遷、教育扶持、醫(yī)療救助等舉措完成脫貧，其余完全和一些失去勞動功能的貧困群體實施社保政策兜底脫貧。

二、醫(yī)保精準扶貧立足點

醫(yī)保精準扶貧，也要首先找準扶貧主體，妥善處理扶誰的情況基于此，根據(jù)基本醫(yī)保的重要原則及功能定位，妥善處理各項工作。

（一）精準判斷扶貧主體

醫(yī)保精準扶貧的重要對象應當是因病致貧因病返貧的人群，但在實際扶貧過程需要體現(xiàn)重點地方，核心群體，核心病種精準明確醫(yī)保扶貧的主體。按照健康和貧困之間的聯(lián)系，能夠將醫(yī)保扶貧的核心主體確定為如下幾點。

1. 因貧治病對象

相關調研信息表示，貧困農村區(qū)域的居民及健康情況比一般農村較差，且經(jīng)濟情況收入水平較差的群體，其健康情況越差。需要注意的是，貧困老年化在國內農村逐漸呈現(xiàn)，2015年享受農村最低生活保障的老年人群在2千萬之上，農鄉(xiāng)老年人因貧困而出現(xiàn)的營養(yǎng)不良情況比較明顯。所以因貧治病的群體，尤其是老年群體，需要視為精準扶貧的重要主體。

2. 邊緣貧困對象

即收入相較與貧困標準和低保救助標準略高，但生活依舊困難的群體。從收入水平而言，這些群體盡管未達到社會救濟的標準，但其抵抗風險的能力很弱，針對個人衛(wèi)生開支的變化十分敏感，如果受到疾病打擊，容易陷進因病致貧，因病返貧的不良循環(huán)之中，屬于醫(yī)保精準扶貧方面應當監(jiān)測的群體。

3. 災難性衛(wèi)生開支群體

不管是家庭經(jīng)濟情況，原本就困難的群體或者中等收入家庭，大型疾病造成的災難性開支均會提高貧困程度，大概1.73億中國人由于重特大疾病陷進困境的比重大概是7.5%，所以這些群體也屬于醫(yī)保精準扶貧的重要對象。

在醫(yī)保精準扶貧主體的確定中，還應當根據(jù)不同地區(qū)的健康情況，如地區(qū)性疾病，不同年齡段的健康問題，如老年人和兒童，不同群體的健康需求，像殘疾人等實際狀況，建立科學的扶貧措施。而且，對貧困群體的界定應當根據(jù)其家庭背景、疾病情況、醫(yī)療費用等要素，基于基礎生活開支、非食品開支、貧困線與家庭收入確定，根據(jù)病因、病種、病情展開細化分類，了解因病致貧、因病返貧群體底數(shù)，精確至戶、至人，設置整體性、合理性的識別規(guī)范。

（二）努力達到應保盡保

使貧困人口與因病致貧群體融入基礎醫(yī)保制度是避免與處理其因病致貧問題的基本保障與首要環(huán)節(jié)。由2012年以來，國內城鄉(xiāng)人口參保數(shù)量始終維持在13億之上、參保含蓋率超過95%，已基本取得全民參保。但因為城鄉(xiāng)人口醫(yī)保分割，多次參保，中斷參保、漏保等情況始終存在。所以，需要全面實行全民參保方案，保證城鄉(xiāng)人口應保盡保。不僅包含機會公平問題，還關乎醫(yī)保扶貧精準情況。要經(jīng)過城鄉(xiāng)人口醫(yī)保制度與管理體制相整合，消除多次參保、中斷參保與漏保等情況，而且對農村困難居民要著重扶持，建檔立卡貧困居民參與城鄉(xiāng)用戶基本醫(yī)保個人繳費業(yè)務由財政經(jīng)過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助于子補貼?；谡a助，保證人們享受基本醫(yī)保的機會與權利公平。盡管當前已達到95%的覆蓋率，但是若還未覆蓋到的5%人口屬于貧困農民與因病致貧群體，即重大缺陷，未達到應保盡保。因此，農村貧困人口與因病致貧群體應當是基礎醫(yī)保應保盡保的核心對象。

（三）保證“?；尽辈蛔儭氨；尽睂儆谏绫７ㄒ?guī)定

包含基本醫(yī)保在內部社保的基本政策，不管經(jīng)濟發(fā)展是何水平，“ 保基本”政策均要堅持。以城鄉(xiāng)人口基本醫(yī)保為對象，政策以內的報銷比例已多達70%～80%，具體報銷比例也高達60%左右。這顯示，“?；尽?效果好，就可以保證城鄉(xiāng)參保人群的基本醫(yī)療要求，就可以解決其大多數(shù)災難性疾病問題，群眾便有了安全預測及獲得感。尤其是在多種補充保險由于發(fā)展緩慢而效果甚微的狀態(tài)下，堅持基本醫(yī)?！氨；尽闭呤株P鍵。由此，《國務院有關印發(fā)“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃的通知》（下面簡稱《通知》）強調，城鄉(xiāng)人口基本醫(yī)保新添籌資旨在提升城鄉(xiāng)人口基本醫(yī)保質量?！氨；尽?政策之所以貫徹執(zhí)行而不得動搖，是由于“?；尽闭呤腔踞t(yī)保體系的生命線，若使基本醫(yī)保體系承擔“?；尽币酝獾囊裳a充保險肩負的保障責任，將會削弱和分解基本醫(yī)保體系，使之喪失可持續(xù)性，受害的會是廣大參保人員。

（四）體現(xiàn)多層次的保障作用

基本醫(yī)保屬于醫(yī)療保障體制的基礎層次。處理重特大疾病問題無法只靠基本醫(yī)保，應體現(xiàn)以商業(yè)保險為中心的若干個補充層次的功能表面上看，當前國內多層次的保障體制應有盡有，可是補充層次作用過弱，基本醫(yī)保肩負了很重的以及份外職責?；踞t(yī)保線上付錢一降再降、封頂線明顯提升甚至取消狀態(tài)下，還肩負著為大病保險付錢的責任已經(jīng)超出了“?；尽钡姆懂?。而商業(yè)健康險所支出的醫(yī)“十三五”階段國家打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、完成脫貧目標的方針決策，要變成醫(yī)保扶貧的重要方略與解決因病致貧返貧的有效渠道。

一項精心規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系要為參保對象提供可承受的醫(yī)療服務，保障其免于陷進災難性衛(wèi)生開支。醫(yī)保是醫(yī)療服務方面的重要付費對象，旨在抵抗疾病經(jīng)濟風險，避免人們由于太高的醫(yī)療費用開支而陷進困境，保證醫(yī)療服務的平等性與可及性。

（五）先行推動醫(yī)保支付變革

在貧困地方先行推動以按病種支付為主的醫(yī)保支付模式變革，逐漸拓展病種范疇，其是國務院《通知》文件提出的內容，具有一定的現(xiàn)實作用。由于公立醫(yī)院醫(yī)療成本不科學，迅速升高態(tài)勢比較嚴重，所以2015年11月6號國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)了與國家發(fā)展改革委等多個部門聯(lián)合頒布的關于把控公立醫(yī)院醫(yī)療成本不科學增長的諸多意見，需要切實降低人民醫(yī)療成本壓力。

伴隨全民醫(yī)保的創(chuàng)建，醫(yī)保支付體系變革早就引入中國新醫(yī)改的重要日程，目的在于重建醫(yī)保方面的激勵制度，但是任何體系的變革均無法單獨前行，作為需求側的重要措施，醫(yī)保支出變革可否起到該有的效果，在一定程度上取決于供給側現(xiàn)有制度的架構。在醫(yī)療供給側公立醫(yī)療機構占了主宰性地位，且其經(jīng)營表現(xiàn)出行政性市場化特點。

三、認清大時代，形成大格局

推動醫(yī)保精準扶貧既是方法問題，還是一個關乎全面創(chuàng)建小康社會的全局問題。由于全民健康是完成全面小康的健康前提，正如習近平同志所強調的，無全民健康，便無全面小康。而且，醫(yī)保已經(jīng)進到一個資產統(tǒng)一度空前提高，利益影響鏈不斷延伸的大時代，需適應這一大時代，醫(yī)保應當打破傳統(tǒng)思維與行政模式，盡量建立大醫(yī)保格局，即基于健康中國創(chuàng)建，全面完成脫貧目標與全面創(chuàng)建小康社會的層面，與黨及政府的總基調及戰(zhàn)略決策相同。基于社會保障基礎原則，基本政策，基本體系層面，堅守基礎醫(yī)保?；镜幕菊撸谌嫱瓿筛鼮槠降乳L遠全民醫(yī)保目標的基礎上，自主適應并突出外界機制的功能。如積極探究醫(yī)保的社會處理，全面推動協(xié)商、談判、契約以及社會評價與技術支持。推動醫(yī)保支付體系與支付模式變革，優(yōu)化醫(yī)保預算控制與付款總額管理的多樣復合式支付系統(tǒng)，促使醫(yī)院完善服務行為，把控醫(yī)療成本的不科學過度增加，降低參保對象的壓力，真正完成新醫(yī)改強調的是參保人群看得起病，看好病的變革目的。

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（作者單位：費縣醫(yī)療保障局）