苦碟子注射液聯(lián)合低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察Δ

焦甲勛，朱小麗，索 娜，楊建博，靳憲輝，張慶勝，崔勝杰

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院脊柱外科，河北 衡水053000)

我國老年人髖部骨折發(fā)病率不斷提高，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減輕患者疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，是臨床重要的治療手段[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者若未接受任何預(yù)防治療，下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)生率約為50%～70%，即使經(jīng)過積極的預(yù)防(包括藥物及物理手段)，DVT的發(fā)生率也高達(dá)15%～30%，其中肺栓塞的患者占比為1.8%～7%，是引起患者術(shù)后死亡的主要原因[3-5]。臨床研究結(jié)果顯示，苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班能夠降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率[6]。本研究主要探討苦碟子注射液聯(lián)合低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的療效，為臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院于2017年1月至2019年1月收治的擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過彩超排除DVT；(2)既往體健，無血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常；(3)14 d內(nèi)未使用過抗凝血藥；(4)術(shù)前凝血功能正常；(5)患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，凝血酶原活動(dòng)度<60%)；(2)既往患有DVT或下肢血管疾病者。出組標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于各種原因不能完成相應(yīng)的治療者；(2)發(fā)生嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，必須停藥者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=60)。對(duì)照組患者中，女性32例，男性28例；股骨頭壞死36例，類風(fēng)濕及骨性關(guān)節(jié)炎24例；年齡41～78歲，平均(61.9±6.8)歲。觀察組患者中，女性30例，男性30例；股骨頭壞死33例，類風(fēng)濕及骨性關(guān)節(jié)炎27例，年齡43～77歲，平均(61.8±6.5)歲。兩組患者的一般資料具有可比性。本研究治療方案經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

兩組患者術(shù)后均通過物理手段預(yù)防DVT。對(duì)照組患者術(shù)后12 h給予低分子量肝素鈣注射液(規(guī)格：0.4 ml:4 100 AXaIU)4 100 AXaIU/d，皮下注射，共治療14 d。觀察組患者在給予相同低分子肝素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用苦碟子注射液(規(guī)格：每支裝20 ml)40 ml，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至250 ml后給藥，靜脈滴注，1日1次，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)兩組患者術(shù)后均進(jìn)行30 d的每日隨訪，記錄DVT的發(fā)生情況。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)，患肢局部皮膚顏色變?yōu)榘导t甚至青紫，皮溫增高，肢體疼痛劇烈，腫脹；②體征，Homan征、Luke’S征或Neuhof征為陽性；③彩色多普勒超聲檢查顯示，存在血栓征象。(2)測(cè)量兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d患肢與健肢大腿周徑差(髕骨上緣15 cm處)及小腿周徑差(髕骨下緣15 cm處)。(3)采取數(shù)字疼痛量表法測(cè)定患者術(shù)后1、3及7 d的疼痛評(píng)分。(4)監(jiān)測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后7 d的血液流變學(xué)(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及比容)指標(biāo)、炎癥因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)6及IL-8)]及D-二聚體水平。(5)記錄患者在住院治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(6)比較兩組患者凝血功能指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)，觀察組患者DVT發(fā)生率為5.00%(3/60)，明顯低于對(duì)照組的16.67%(10/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后下肢腫脹情況比較

術(shù)前，兩組患者患、健側(cè)大腿及小腿周徑差的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者患側(cè)、健側(cè)大腿及小腿周徑差均較術(shù)前明顯增加，但觀察組患者的增幅明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者患側(cè)、健側(cè)大腿及小腿周徑差均較術(shù)前明顯減小，且觀察組患者患側(cè)、健側(cè)大腿及小腿周徑差明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后下肢腫脹情況比較Tab 1 Comparison of lower extremity swelling between two

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1 d的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7 d，觀察組患者的疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)Tab 2 Comparison of pain score between two groups

2.4 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)(包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及比容)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯降低；與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后7 d的血液流變學(xué)指標(biāo)水平降低更明顯，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子(包括TNF-α、IL-6及IL-8)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平均較術(shù)前明顯降低，且觀察組患者與對(duì)照組比較降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.6 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平比較

術(shù)前，觀察組、對(duì)照組患者D-二聚體水平分別為(0.71±0.41)、(0.73±0.41) mg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of hemorheology between two groups

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較Tab 4 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after surgery

術(shù)后7 d，觀察組患者D-二聚體水平為(3.26±1.47) mg/L，對(duì)照組為(4.31±1.74) mg/L，均較術(shù)前明顯升高，但觀察組患者D-二聚體升高幅度明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。觀察組患者出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，其中皮疹2例，牙齦出血2例，皮下瘀斑1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組患者出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，其中皮疹1例，牙齦出血3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12，P>0.05)。

2.8 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較

術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of coagulation function between two

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的創(chuàng)傷和機(jī)體應(yīng)激能夠激活凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而破壞患者的凝血平衡，使血液黏度升高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[7]。麻醉、術(shù)后制動(dòng)等因素使下肢靜脈血管擴(kuò)張，血流變慢，導(dǎo)致發(fā)生DVT的概率增加[8-9]。因此，尋找更加有效的預(yù)防手段降低DVT發(fā)生率極其重要。

研究結(jié)果顯示，DVT患者的全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度等指標(biāo)水平均較未發(fā)生DVT的患者顯著升高[10]。血漿中D-二聚體水平可以反映體內(nèi)凝血狀態(tài)情況，D-二聚體水平持續(xù)升高提示患者并發(fā)DVT的可能性更高[11-12]。促炎因子中的TNF-α、IL-6和IL-8能夠抑制纖維蛋白溶解過程及血栓調(diào)節(jié)素，使DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[13-14]。APTT、PT為臨床常用的凝血功能指標(biāo)，其延長代表凝血功能減弱[15-16]。

苦碟子注射液的主要成分包括腺嘌呤核苷、黃酮、萜類、生物堿及木脂素等，該藥可清熱解毒、活血化瘀[17]。臨床研究結(jié)果表明，苦碟子對(duì)腦梗死患者的微循環(huán)和血液高凝狀態(tài)有一定的改善作用，并可降低血小板聚集及血液黏度，使機(jī)體的炎癥反應(yīng)得到減輕[18-19]。低分子肝素可通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ來發(fā)揮抗血栓的作用，并通過改善患者血液的高凝狀態(tài)及血液流變學(xué)來降低凝血因子的活性，進(jìn)而有效預(yù)防行髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生[20]。本研究中，觀察組患者的DVT發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，且術(shù)后7 d觀察組患者患肢腫脹程度及疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，血液流變學(xué)指標(biāo)和炎癥因子水平較對(duì)照組降低更顯著。雖然兩組患者D-二聚體水平均有所升高，但是觀察組患者的升高幅度更小。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后7 d的凝血功能指標(biāo)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，苦碟子注射液在降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率上的療效顯著，且能夠顯著改善患者術(shù)后患肢腫脹、疼痛現(xiàn)象，對(duì)凝血功能無顯著影響，且不增加不良反應(yīng)?？赡艿臋C(jī)制是該藥通過降低患者的血液黏度、炎癥因子水平，從而使患者血液高凝狀態(tài)得到改善，炎癥反應(yīng)減輕，進(jìn)而減少DVT的發(fā)生。

綜上所述，苦碟子注射液聯(lián)合低分子肝素能夠降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血液流變學(xué)指標(biāo)及炎癥因子水平，減輕患者疼痛及患肢腫脹，減少DVT發(fā)生。