早期康復(fù)訓(xùn)練對脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性重建及膀胱功能的影響

鄭州市骨科醫(yī)院（450000）張子營 李珍 岳孟婷

脊髓髓內(nèi)腫瘤是指起源于脊髓內(nèi)組織的腫瘤，可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，好發(fā)于頸、胸段脊髓。局部姑息切除加前路或后路重建是治療該病的有效方式之一，但手術(shù)損傷，脊柱解剖復(fù)雜難以達(dá)到廣泛切除，術(shù)后常需放療治療等導(dǎo)致患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性降低[1]。早期康復(fù)訓(xùn)練是在患者麻醉清醒后即開始康復(fù)訓(xùn)練，能有效提高脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性，改善患者膀胱功能，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年8月收治的81例脊髓髓內(nèi)腫瘤行局部姑息切除加前路或后路重建的患者為研究對象，經(jīng)CT和MRI檢查確診，符合《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊（2006）》中脊髓髓內(nèi)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除嚴(yán)重心、腦、腎等損害患者，使用簡單隨機(jī)化法將其分為研究組（n=41）和對照組（n=40）。研究組中男性患者31例，女性患者10例；平均年齡(43.57±2.34)歲；頸胸段3例，胸髓節(jié)段20例，腰髓節(jié)段18例；原發(fā)性6例，轉(zhuǎn)移性35例。對照組中男性患者29例，女性患者11例；平均年齡(42.37±2.14)歲；頸胸段4例，胸髓節(jié)段23例，腰髓節(jié)段13例；原發(fā)性7例，轉(zhuǎn)移性33例。兩組患者男女比例、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書后開展。

1.2 方法 對照組予以圍術(shù)期基礎(chǔ)管理，包括向患者講解相關(guān)疾病、手術(shù)知識；指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵；囑患者規(guī)律服藥；訓(xùn)練患者床上排便及予以患者基礎(chǔ)護(hù)理如定時(shí)翻身、心理指導(dǎo)、膀胱訓(xùn)練等，干預(yù)6個(gè)月。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：①肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行自主活動(dòng)腳趾；術(shù)后24h囑患者做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸，臂肌及股四頭肌收縮舒張運(yùn)動(dòng)；術(shù)后48h囑患者進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)伸屈等訓(xùn)練，并按摩肌肉或自上而下叩擊下肢，讓患者自述感覺或有無放射痛、麻木。后期逐漸進(jìn)行坐位，雙腳踏地等訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中防止脊柱的過度運(yùn)動(dòng)和壓力；術(shù)后1個(gè)月后逐漸進(jìn)行下床活動(dòng)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。②膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第一階段：留置導(dǎo)尿管期間不常規(guī)做膀胱沖洗，鼓勵(lì)患者晨起多飲水達(dá)2000ml，囑患者晚上8點(diǎn)以后不要飲水；定時(shí)夾閉尿管，開始時(shí)每2h放尿一次，后逐漸增加時(shí)間5h一次，并在放尿時(shí)抬高床頭15°～30°，提醒患者有意識的參與自主排尿，并記錄患者每次放尿量，使患者每次排尿量達(dá)300～500ml，逐漸建立膀胱自主排尿機(jī)制。第二階段：對拔除尿管后不能自主排尿患者進(jìn)行手法輔助排尿促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)：Valsalva屏氣法：取坐位、屏氣，向前傾斜身體以增加腹內(nèi)壓并向下做用力排便動(dòng)作，促進(jìn)尿液排出；扳機(jī)點(diǎn)排尿：通過輕叩扳機(jī)點(diǎn)，刺激肛門等使膀胱發(fā)生反射性收縮而促進(jìn)排尿；Crede手法排尿：深按臍下3cm處，并在按壓過程中沿恥骨方向滾動(dòng)，在滾動(dòng)的過程中力度緩慢減輕，同時(shí)囑患者增加腹內(nèi)壓輔助排尿。干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①脊柱穩(wěn)定性：于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1月應(yīng)用使用德國西門子SOMATOM ForceCT機(jī)檢查并在側(cè)位X射線片上測量患者后Cobb角。Cobb角＜25度，無需干預(yù)；若25度＜Cobb角＜50度，建議支具治療。②膀胱功能：記錄患者尿管留置時(shí)間、尿路感染率以及尿失禁率。尿路感染率=尿路感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。尿失禁率=尿失禁例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，應(yīng)用重復(fù)測量的方法分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱穩(wěn)定性比較 術(shù)后1d、術(shù)后1周后Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1月Cobb角研究組低于對照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 膀胱功能恢復(fù)比較 干預(yù)后尿管留置時(shí)間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

脊髓髓內(nèi)腫瘤是一組具有占位性特征的椎管內(nèi)病變，手術(shù)切除是治療該病的主要方式。但手術(shù)治療后部分患者出現(xiàn)脊柱畸形，脊髓功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體功能障礙、括約肌功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活和運(yùn)動(dòng)功能。

附表1 兩組患者不同時(shí)間脊柱穩(wěn)定性比較(±s,°)

附表1 兩組患者不同時(shí)間脊柱穩(wěn)定性比較(±s,°)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1周 術(shù)后1月 F P研究組(n=41) 41.27±5.01 30.36±5.47 28.97±2.58 23.41±1.36* 26.347 ＜0.001對照組(n=40) 41.50±5.24 31.57±5.61 29.96±2.64 26.74±1.55 20.561 ＜0.001

附表2 兩組患者膀胱功能恢復(fù)比較

早期康復(fù)訓(xùn)練是在專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練小組的指導(dǎo)下，于術(shù)后早期評估患者活動(dòng)能力并制定相關(guān)康復(fù)措施的訓(xùn)練模式。通過對患者各個(gè)關(guān)節(jié)及肌肉的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從臥位、坐位逐步過渡到獨(dú)立行走的循序漸進(jìn)式康復(fù)過程，增加患者損傷脊柱的血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)肌肉力量和數(shù)量的增加，利于維持脊柱穩(wěn)定性，并通過特異性膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者膀胱功能，各關(guān)節(jié)及肌肉功能的恢復(fù)，提高脊柱穩(wěn)定性[3]。頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb角，是測量患者脊柱穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，患者運(yùn)動(dòng)功能是脊柱穩(wěn)定的直接表現(xiàn)[4]。在本研究中術(shù)后1d、術(shù)后1周后Cobb角組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1月Cobb角研究組低于對照組，說明早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中可有效改善患者遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定性。早期康復(fù)訓(xùn)練于患者麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，并根據(jù)患者活動(dòng)能力以腳趾活動(dòng)作為起始訓(xùn)練動(dòng)作，后逐漸增加踝關(guān)節(jié)、髖、膝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練，待患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位、站位、行走等訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中通過早期活動(dòng)干預(yù)增加肌肉及血管數(shù)量，增加脊柱的血流量，提高患者肌肉力量，增加脊柱穩(wěn)定性，從而有效提高患者Barthel指數(shù)。

脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，這無疑增加了患者尿路感染等的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中干預(yù)后尿管留置時(shí)間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組，說明早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中可有效改善患者膀胱功能。可能與早期康復(fù)訓(xùn)練在留置導(dǎo)尿管期間不常規(guī)行膀胱沖洗，降低沖洗液對膀胱的刺激有關(guān)，使用手法輔助排尿促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，促進(jìn)患者自主排尿機(jī)制的建立，縮短留置尿管時(shí)間，從而降低尿路感染和尿失禁的發(fā)生率。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中通過提高患者遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定性，改善患者膀胱功能，從而有效促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。