體外循環(huán)心內直視手術后并發(fā)低心排綜合征的觀察與護理

楊 婷

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

低心排血量綜合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS）是一組以心排血量下降、外周臟器灌注不足為特點的臨床綜合征，心臟外科術后多見，且在各種疾病導致心功能障礙時均可出現(xiàn)[1]。隨著心臟外科技術的不斷發(fā)展和完善，進行體外循環(huán)心內直視修補的復雜性先天性心臟病患兒越來越多，手術方式越來越復雜，發(fā)生低心排綜合征較常見，因此對術后監(jiān)護手段及護理技術的要求也越來越高?，F(xiàn)我院體外循環(huán)心內直視手術后并發(fā)低心排綜合征的54例的監(jiān)護體會報告如下。

1 臨床資料

本組54例，男32例，女22例，年齡2 D～4歲，平均5 M，其中診斷完全性肺靜脈異位引流8例，左心發(fā)育不良綜合征2例，法洛四聯(lián)癥24例，大血管錯位9例，冠狀動脈起源異常2例，三房心1例，主動脈縮窄5例，右心室雙出口3例。體外循環(huán)時間58 min～248 min，死亡5例，存活49例。

2 觀察與護理

心臟指數＜2.0 L/（min·m）定義為低心排，常伴以下表現(xiàn)：低血壓；心動過速；少尿；代謝性酸中（pH＜7.4，乳酸＞3.0 mmol/L，堿剩余＜-2 mmol/L）；混合靜脈血氧飽和度SvO2：＜65%；皮膚蒼白、潮濕，肢體末梢濕冷；肺淤血，低氧血癥[2]。在臨床護理工作中，發(fā)現(xiàn)患兒無明顯誘因下出現(xiàn)心率快、血壓低、尿量少，經擴容及調整血管活性藥后血壓上升不明顯，患兒心率持續(xù)升高及四肢末梢濕冷時，應引起高度重視，及時匯報醫(yī)生。

2.1 心電監(jiān)護，盡快識別及糾正各種類型的心律失常

（1）心排血量取決于心率和每搏量，因此心率的快慢直接影響心排血量。心律失常限制了心室充盈以及房室不同步，造成前負荷降低、肺充血以及明顯減少心排血量，術后最常見的心律失常為非持續(xù)性室上性心動過速，其次為持續(xù)性交界性和室上性心律失常，室性心動過速術后較少見，但持續(xù)性室性心動過速則屬危重狀態(tài)。當發(fā)生心動過速時，應遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，常用藥物包括西地蘭、地高辛口服液、心律平、胺碘酮。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)使用心律平會導致患兒出現(xiàn)嚴重低血壓，當醫(yī)囑有心律平持續(xù)泵注時，應嚴格計算劑量及濃度，保證液體勻速泵入并持續(xù)監(jiān)測患兒心律及血壓。

（2）新生兒及嬰幼兒的心排血量與大兒童相比較更依賴心率，因此當發(fā)生心動過緩時必須迅速確定其性質、原因，當發(fā)生竇房結功能不全或先天性房室傳導阻滯時應立即啟用術畢置放的心外膜心房/心室起博導線。

（3）密切監(jiān)測患兒血氣，關注各電解質的量及濃度，觀察患者有無血鉀、血鎂升高或降低的臨床癥狀，及時糾正因為血鉀的變化引起的心律失常[3]。

2.2 增加心肌收縮力，提高心排血量

低心排患兒常有不同程度的心肌收縮障礙，正性肌力藥物和血管擴張藥有助于重建足夠的心肌功能。銀鵬飛等認為為達到發(fā)揮藥物的最大效應且副作用最小的目的，推薦使用多種藥物小劑量聯(lián)合使用[4]。強縮血管活性使用時，應注意監(jiān)測患兒心率及血壓，因縮血管藥物會顯著增加血管阻力，增高心臟后負荷。對血壓不穩(wěn)定，靠增加較大劑量兒茶酚胺類藥物及膠體入量維持循環(huán)者，必須建立2條以上深靜脈通路，一路泵入正性肌力藥，以增強心肌收縮力，降低心臟負荷和外周阻力以改善心功能，且在補足血容量的基礎上調整血管活性藥物的劑量，另一路泵入膠體。

2.3 容量負荷的評估及管理

2.3.1 容量不足的早期識別

患兒前負荷不足臨床表現(xiàn)為心動過速、低血壓、少尿；左心房壓、右心房壓或中心靜脈壓降低；按壓肝臟后,血壓可升高[5]。

2.3.2 確保足夠的前負荷

真正的心室前負荷是舒張末心室容量，臨床上可用右心房壓和左心房壓來評估。左心房壓反映左心室前負荷，為有效血容量的最可靠指標。先心病術后適宜的左心房壓是8～12 mmHg。心功能良好者，左心房壓5～6 mmHg亦可維持良好的心排血量。

2.3.3 不同類型的先心病術后對容量的需求

右心梗阻型先心?。ㄈ绶逅穆?lián)癥、肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖等）及Glenn、Fontan術病例，由于患兒存在右心室功能障礙，其心室順應性極差，需較高的舒張末壓即右心房壓（15 mmHg）才可維持足夠的心排血量。左心硬阻型先心病（如主動脈縮窄、二尖瓣狹窄、主動脈弓中斷、左心發(fā)育不良綜合征等）或左心室肥厚順應性較差的患兒，需稍高的左心房壓。而TAPVC糾治術后容易發(fā)生呼吸功能不全,故應在維持足夠心排血量時,盡可能保持較低的心房壓[6]。

2.4 減少機體的氧耗需求

患兒心排血量下降后，外周組織器官氧供不足，在臨床護理中以增加氧供及降低氧耗為目的。降低機體氧耗的方法最重要的是積極處理發(fā)熱，維持體溫在正常水平甚至對嚴重低心排患者進行淺低溫治療[7]。應用退熱劑或體表降溫（降溫毯），控制體溫在36～36.5℃,可治療LCOS時的中樞高熱。使用降溫毯時需避免寒戰(zhàn)，需聯(lián)合鎮(zhèn)靜、肌松及小劑量血管擴張藥。

2.5 呼吸機的通氣護理

呼氣末正壓通氣時，胸內壓升高，右心房回心血量減少，前負荷下降，右心室后負荷升高，導致右心室的心排血量下降。正壓通氣對左心的影響較為復雜，正壓通氣時左心室跨壁壓增大，回心血量減少、減輕左心后負荷有助于心臟射血，心排血量增大，但由于右心的影響最終導致左心前負荷不足、左心搏出量減少、體循環(huán)低血壓[8]。因此，當患兒發(fā)生低心排時應通過綜合分析評估左、右心室功能，取決于哪一側心室功能不全占優(yōu)勢，采用合適的通氣模式及參數。

3 小 結

體外循環(huán)心內直視修補術后患兒的監(jiān)護任務艱巨，臨床護理難度大、要求高，對發(fā)生低心排的危險要有預見性。術后需嚴密監(jiān)測患兒的心律、心率、血壓、CVP以及尿量、引流量等，必要時監(jiān)測患兒的左房壓，保持引流管的通暢，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑對癥處理，同時配合醫(yī)技人員做好患兒的各項檢查。低心排的誘發(fā)因素復雜，在護理中需根據患兒的具體病情具體分析。術后返回ICU需加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理患兒的心律失常，應用血管活性藥物增強心肌收縮力，增加心排血量，維持適當的前負荷，減少患兒的氧耗，同時做好機械通氣的護理，采用合適的通氣模式及參數，積極處理并預防低心排血量綜合征的發(fā)生。