維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗與情志因素的相關(guān)探討

陳 珊，畢 蓮

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）是慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）病程中伴隨的體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備不足的狀態(tài)，是飲食攝入不足、體質(zhì)指數(shù)下降、低蛋白血癥、微炎癥因子升高及骨骼肌異常消耗的臨床綜合征[1]，具體表現(xiàn)為納差、消瘦、疲乏、肌無(wú)力、肌萎縮等癥。經(jīng)過(guò)不斷研究發(fā)現(xiàn)PEW在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中發(fā)病率高，是慢性腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此病并無(wú)相應(yīng)論述，但依據(jù)臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)的“虛勞”中，涉及“水腫、關(guān)格、溺毒、痿證、胸痹”等，病位主要在脾腎，與心、肺、肝、胃、肌膚、絡(luò)脈等相關(guān)。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，MHD患者心理疾病逐漸凸顯，影響患者生活質(zhì)量和工作能力[2]并影響長(zhǎng)期預(yù)后[3]。《管子》日:“憂郁生疾，疾困乃死”。情志因素貫穿MHD患者PEW的整個(gè)過(guò)程，在疾病的發(fā)生發(fā)展中占重要地位，本文從發(fā)生發(fā)展、治療兩方面對(duì)情志與MHD患者PEW的相關(guān)性進(jìn)行闡述。

1 情志致病

喜、怒、憂、思、悲、恐、驚稱為七情，正常七情不會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害，只有太過(guò)或持續(xù)不解，才會(huì)致氣血失調(diào)、臟腑功能失常，引發(fā)或加重疾病。心肝脾三臟的生理功能與情志密切相關(guān)，但有研究發(fā)現(xiàn)情志功能失調(diào)與腎臟臟腑功能失常亦互為因果。

1.1 脾、腎

導(dǎo)師認(rèn)為MHD患者PEW主要病機(jī)為脾腎兩虛、濕毒瘀互結(jié)，其發(fā)病與脾腎兩臟關(guān)系密切，腎為先天之本，脾為后天之本，兩者互根互用，生理上密切相關(guān)，病理上相互傳變，功能上相互協(xié)調(diào)。脾在志為思，主運(yùn)化，其華在肉，《丹溪心法》日:“憂郁傷脾，不思飲食?！睉n思郁滯，脾氣郁結(jié)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，不思飲食，水谷精微無(wú)以生成，氣血生化乏源；脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉失養(yǎng)，故常見(jiàn)惡心、納差、脘痞腹脹、神疲乏力、肌肉瘦削、骨節(jié)羸弱等癥。

腎藏精而主志，在志為恐，其華在骨，傳統(tǒng)研究中對(duì)情志與腎臟或腎臟病的關(guān)系闡述不多，隨著理論研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)情志與腎亦有重要聯(lián)系。“腎藏精，精生髓，髓充腦，腦為髓海”，的關(guān)系軸說(shuō)明了腎與腦之間的關(guān)系密切，而腦為元神之府，主人的精神意識(shí)，精不足則腦髓不充，出現(xiàn)緊張、不安、擔(dān)憂、驚恐等表現(xiàn)。心神不寧，終日惕惕不安，則致全身氣機(jī)不暢，促進(jìn)或加重疾病的發(fā)生發(fā)展。

1.2 心、肝

心為五臟六腑之大主，七情都從心而發(fā),正如《類經(jīng)·情志九氣》提及:“情志之傷……則無(wú)不從心而發(fā)?！毙闹餮}，心氣推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行，流注全身，濡潤(rùn)滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛。心主血脈和心主神志密切相關(guān)。《靈樞》云:“血者，神氣也?！毙纳窨捎绊懶难倪\(yùn)行。如悲憂無(wú)度喜怒無(wú)常，傷及心神，導(dǎo)致心神無(wú)主，心氣渙散，或致血液在脈中循行不暢，形成瘀積，經(jīng)絡(luò)瘀阻，或脈中血液匱乏，脈絡(luò)空虛，肌肉筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)疲乏、肌無(wú)力、長(zhǎng)期致肌萎縮等癥。

肝者，將軍之官，謀慮出焉，《醫(yī)碥·郁》中提及“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失常，則可見(jiàn)惱怒、抑郁等情志不暢，影響氣血運(yùn)行，加重病情。肝不藏血，精血虧虛，五臟六腑和四肢毛竅失養(yǎng)，可見(jiàn)神疲乏力、耳鳴頭暈、面色蒼白或萎黃、爪甲色淡等，慢性腎臟病及維持性血液透析者常伴腎性貧血，部分患者促紅細(xì)胞生成素抵抗可誘發(fā)并加重PEW。

由于MHD患者PEW是一個(gè)慢性、持續(xù)性疾病，患者依賴透析維持生命，機(jī)體免疫功能下降，體內(nèi)代謝失衡，加快抑郁的進(jìn)展。研究表明抑郁在慢性腎衰竭階段患者中越來(lái)越顯見(jiàn)[4]，MHD患者抑郁患病率高于其他慢性病所致的抑郁（如：慢性腎臟病患者：20%-30%；充血性心力衰竭人群：14%）。影響MHD患者抑郁危險(xiǎn)因素的相關(guān)因素有：性別，年齡，透析史，婚姻狀況，血清白蛋白、血清肌酐水平等[5-6]。

2 防治結(jié)合

情志因素可加重MHD患者PEW的病情，我國(guó)大多數(shù)病人對(duì)抑郁等心理問(wèn)題不夠重視，尤其是MHD患者，生命的延續(xù)必須依賴長(zhǎng)期規(guī)律透析，對(duì)病情好轉(zhuǎn)的期望值減小，對(duì)生存的希望愈發(fā)渺茫，以至于在尋求心理上的幫助與治療不積極。當(dāng)前我國(guó)對(duì)MHD抑郁相關(guān)影響因素的研究，仍關(guān)注于文化程度、婚姻狀況、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入、人際交往以及軀體健康狀況等對(duì)抑郁的影響，極少將PEW這一指標(biāo)納入影響因素進(jìn)行探討。因之，本研究提出：在維持性血液透析的治療過(guò)程中，不僅要關(guān)注透析充分性、干體重控制、透析中、后的各類并發(fā)癥及患者的整體情況，還應(yīng)對(duì)伴發(fā)焦慮抑郁的患者進(jìn)行心理干預(yù)。各透析中心應(yīng)積極創(chuàng)造優(yōu)良的治療環(huán)境，為有需要的患者提供深夜血液透析機(jī)會(huì)，讓他們能夠維持基本職業(yè)能力，找回自己在社會(huì)、家庭的歸屬感，提高人生價(jià)值。另外為了提高血液透析患者的生活質(zhì)量，我們醫(yī)護(hù)人員、和家屬應(yīng)在統(tǒng)一戰(zhàn)線上，多層次多方位關(guān)注患者心理變化以早防治、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上，因?yàn)榍橹疽蛩嘏cMHD患者PEW的發(fā)生和發(fā)展有重要關(guān)系，因此，建立良好醫(yī)患關(guān)系、患者健康教育，心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)及家庭，改善負(fù)面情緒，從而提高患者依從性、療效和生活幸福指數(shù)。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極關(guān)注患者的精神、情志狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)伴情志障礙的患者，防治結(jié)合，進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)患者療效和預(yù)后有重要意義。