從經(jīng)筋理論探討不寧腿綜合征

劉思潔，過偉峰，王小玲，張 燕，熊蘭蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇 南京 210029）

經(jīng)筋理論作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，近年來，醫(yī)家將經(jīng)筋理論應(yīng)用于運動和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對治療肢體關(guān)節(jié)疼痛、活動不利均可取得了良好療效，本文擬探討經(jīng)筋理論在RLS發(fā)病機理中的作用，并從疏通經(jīng)筋的角度探索該病的臨床治療方法。

1 筋經(jīng)理論

經(jīng)筋是根據(jù)十二經(jīng)脈劃分的筋肉系統(tǒng)，包括了肌肉、肌腱、筋膜，由足三陰三陽共十二經(jīng)筋組成。十二經(jīng)筋的循行分布與十二經(jīng)脈類似，起于四肢末端，手六經(jīng)的經(jīng)筋分布在人體的上肢，足六經(jīng)的經(jīng)筋分布在人體的下肢，在人體各個關(guān)節(jié)處結(jié)聚，到達人體軀干和頭面部，遍布全身?！敖顬閯?，肉為墻”，經(jīng)筋具有產(chǎn)生力量，約束骨骼，屈伸關(guān)節(jié)，聯(lián)絡(luò)臟器，固護體表，維持人體正常運動功能等作用。關(guān)于經(jīng)筋的病變，《靈樞·經(jīng)筋》中提到：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”。經(jīng)筋的病理變化分為筋急和筋縱，筋急主要表現(xiàn)為疼痛、拘急、扭轉(zhuǎn)、痙攣等，筋縱則包括了肢體痿廢等表現(xiàn)。對于經(jīng)筋與現(xiàn)代解剖學(xué)的關(guān)系，有學(xué)者探討后認(rèn)為，經(jīng)筋系統(tǒng)是由許多具有活性的微循環(huán)系統(tǒng)組成[4]，其作用相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)的功能，其中神經(jīng)系統(tǒng)功能以周圍神經(jīng)為主，同時包括少部分中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的功能[5]。

2 基于經(jīng)筋理論對RLS病機的探討

2.1 風(fēng)寒濕熱之邪外侵

“至虛之處，便是容邪之處?！泵}絡(luò)空虛，外邪易客，如汗出當(dāng)風(fēng)，露臥受寒，冒雨涉水或久居寒濕之地，風(fēng)邪為百邪之長，風(fēng)邪可裹挾寒濕之邪侵入經(jīng)筋。本病發(fā)生部位多在下肢，與濕性易襲陰位特點相符，且濕邪為陰邪，夜間屬陰，故夜間癥狀明顯。風(fēng)寒濕客于脈絡(luò)，經(jīng)脈不通，故多見下肢疼痛、清冷、酸麻、屈伸不利，遇寒則痛甚，得熱則勢緩。若感受風(fēng)熱之邪，或素體陽盛，熱淫經(jīng)筋，則有下肢腫脹、疼痛、灼熱，遇冷的緩，遇熱加重。若外感濕熱，飲食不節(jié)，嗜辣嗜酒，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，如《素問·生氣通天論》中云“……濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，濕熱下侵，或著于筋脈，或著于肌肉，至氣血運行不暢，筋脈肌肉失榮?？梢娤轮岢弁础⒊林?、熱感。

2.2 脾胃虛弱，肝腎不足

《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海也，主濡宗筋”，脾主肌肉，四肢皆為氣血所養(yǎng)，若脾胃虛弱，則“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)空虛，氣虛則麻，血虛則木，可致肢體無力、酸感、麻木等?！端貑枴そ?jīng)脈別論》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝為罷極之本，其華在爪，其充在筋?！案翁潉t筋急”，肝為血海，入夜血歸于肝，肝血充足，肝氣條達，則筋脈得以濡養(yǎng)，肝血不足可以表現(xiàn)為手足震顫、筋脈拘緊、麻木、疼痛不適等。腎藏精，精生髓，髓藏于骨，《中藏經(jīng)》說 “腎生病則腿筋痛”，髓藏于骨，腎精不足，不能營養(yǎng)骨髓，便有骨軟無力，出現(xiàn)不能自制的肢體酸脹空痛、麻木。

2.3 外傷勞損，血瘀痰凝

長期的站立、行走，跌撲損傷，或其他原因造成肢體關(guān)節(jié)受損，同時經(jīng)筋也隨之受損傷，淤血停滯。程永認(rèn)為經(jīng)筋病的病理變化分三期：瘀沫期，痰瘀阻絡(luò)期，痰瘀沫絞結(jié)期[4]。RLS的辨證也能類似于此：早期由于各種原因?qū)е碌酿鲅纬?，阻滯氣機，津液流動不暢凝聚成“沫”，瘀血與沫相結(jié)合；中期失治或后遺導(dǎo)致“沫”凝結(jié)成“痰”，過渡到痰瘀阻絡(luò)期；后期痰濕凝聚成痰核聯(lián)合血瘀成為“筋結(jié)病灶點”，壓迫經(jīng)筋而至氣血不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為則可見下肢麻木，疼痛固定不移，皮膚青紫，日久可見皮膚干燥、失養(yǎng)等。

3 辨病與辨證相結(jié)合治療RLS

3.1 辨病治療重在“舒筋通絡(luò)、剛?cè)峄?/h3>

結(jié)合經(jīng)筋理論治療不寧腿，采用辨病與辨證相結(jié)合，從辨病的角度上，經(jīng)筋病治療重在“舒筋通絡(luò)、剛?cè)峄??！短亍そ?jīng)筋》提到“依脈引筋氣”，經(jīng)筋與經(jīng)脈伴行，經(jīng)筋補充和延伸了經(jīng)脈，兩者相互交錯，生理病理上相互影響，疏通經(jīng)絡(luò)也是治療經(jīng)筋病的第一步。用藥如雞血藤、路路通、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等?！侗静荼阕x》中提到：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之”。雞血藤苦微甘溫，歸肝、腎經(jīng)，可祛風(fēng)活血、舒筋活絡(luò)，走守兼?zhèn)?，是補肝血、通經(jīng)絡(luò)之佳品。藥理研究表明雞血藤提取物、總黃酮及其所含化學(xué)成分具有多種藥理活性：可以治療貧血，抗氧化等，可影響血液循環(huán)系統(tǒng)[6]。李勝濤教授認(rèn)為路路通體輕、氣微、味淡，它表面充滿蜂窩狀小孔，這些小孔類似人體從橫交錯的經(jīng)絡(luò)，能夠載藥物上下通行，運行周身[7]，《本草綱目》曰“其性大能通十二經(jīng)穴”?，F(xiàn)代研究表明，路路通的主要成分有抗炎和神經(jīng)保護作用[8]，與藤類藥物配伍，兩者相輔相成，增強舒筋活絡(luò)之效。經(jīng)筋剛?cè)岵粷?jīng)筋疾病則生，《靈樞·經(jīng)筋》說：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”，治療經(jīng)筋病需要調(diào)整全身陰陽之氣，調(diào)和營衛(wèi)，剛?cè)岵Ｓ盟幦绱ㄅＯ?、熟地黃、木瓜、白芍、甘草等。白芍配伍甘草，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，有研究使用其治療RLS取得了良好療效[9]。木瓜酸斂，酸能走筋，專入肝益筋走血，是治療濕痹拘攣，轉(zhuǎn)筋攣痛之佳品。川牛膝可活血通經(jīng)，更重要的是能顧引藥下行，使藥效直達病灶。

3.2 以“通”為本，辨證論治，隨證治之

“通絡(luò)”之法不僅僅拘泥于“舒筋通絡(luò)”，要從廣義的角度去理解和應(yīng)用“通”法，正如葉天士提出“通字須究氣血陰陽”，除了雙下肢的癥狀外，結(jié)合患者其他臨床表現(xiàn)，辨證論治，隨證治之。

3.2.1 濕熱下注者當(dāng)清熱除濕，行氣通絡(luò)

濕熱下注者多形體肥胖，口中黏膩，煩躁，胃脹便秘，舌紅，苔黃膩，苔黃膩。治以清熱利濕，行氣通絡(luò)，可用四妙散，藥用黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝，黃柏苦寒，寒以勝熱，苦以燥濕，善除下焦之熱；蒼術(shù)苦溫，祛風(fēng)散寒，治療腳氣痿蹙、風(fēng)濕痹痛，薏苡仁甘淡，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“米仁主筋急拘攣，不可屈伸，除筋骨邪氣不仁”，配伍川牛膝祛風(fēng)濕、活氣血、補肝腎，且引藥下行，直達病所。

3.2.2 寒濕凝滯者當(dāng)祛寒除濕，溫經(jīng)通脈

寒濕凝滯者多表現(xiàn)為手足不溫，素體畏風(fēng)怕冷，喜熱惡寒，筋脈攣急，舌淡，苔薄白，脈沉。治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。符為民教授認(rèn)為寒濕凝滯導(dǎo)致筋脈攣急病變在肝經(jīng)，《素問·厥論》中“厥陰厥逆，攣腰痛，虛滿，前閉，譫言，治主病”，認(rèn)為治主病即治其主病之經(jīng)[10]。方用當(dāng)歸四逆湯、暖肝煎等。主要藥物有吳茱萸、制附子、川烏、草烏、當(dāng)歸、桂枝、威靈仙等。

3.2.3 瘀血阻滯者當(dāng)活血化瘀，行氣化痰

《醫(yī)林改錯》中描述“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”與RLS的癥狀極為相似，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥，唇甲青紫，女子月經(jīng)色暗、血塊，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點，舌下青筋，脈細(xì)澀。根據(jù)上述經(jīng)筋病的病理分期，治療也當(dāng)相對應(yīng)，早期以活血行氣為主，兼顧行氣祛濕；中期則行氣活血與祛濕化痰并重，晚期祛瘀生新、祛痰解結(jié)為要。早期、中期方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、溫膽湯等，后期可用大黃蟄蟲丸、補陽還五湯等。藥用桃仁、紅花、川芎，赤芍等。

3.2.4 肝腎不足者當(dāng)滋補肝腎，滋陰益陽

肝腎陰虛患者可見腰膝酸軟，虛煩不寐，骨蒸發(fā)熱，口干目干，舌紅，少苔，脈細(xì)。治以補腎以精，柔肝止痛?！杜R證指南醫(yī)案》曰“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰陽用，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。肝陰不足，虛火內(nèi)生，灼傷津液，經(jīng)筋失養(yǎng)，而肝腎同源，滋腎陰益肝血，治宜六味地黃丸、左歸丸等。藥用生地黃、枸杞子、黃精、山萸肉等滋補肝腎，養(yǎng)陰舒筋，緩急止痛。脾腎陽虛的患者多有畏寒明顯，腰膝酸冷疼痛，小便清長，夜尿增多，五更泄瀉，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。多用腎氣丸、右歸丸。藥用巴戟天、淫羊藿、杜腫、肉桂、附子補腎陽，強筋骨。

4 典型案例

患者王某，女，54歲。2019年3月26日初診：失眠伴夜間下肢不適10年。患者入睡困難，甚則通宵不睡，寐淺多夢，伴煩躁焦慮不安，下肢酸脹麻木、沉重、難以名狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，使用艾司唑侖等西藥輔助睡眠效果不理想。平素急躁易怒，悲傷易哭，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。辨證為：處方：酸棗仁20 g，茯神10 g，知母10 g，夜交藤15 g，黃連3 g，遠志6 g，生龍骨30 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，雞血藤15 g，路路通10 g，僵蠶10 g，全蝎10 g，川牛膝20 g，蜈蚣2 g，石斛10 g，防己10 g，7付，水煎服，每日兩次。

2019年4月2日二診：患者訴失眠稍有改善，下肢酸脹麻木好轉(zhuǎn)，仍有急躁焦慮，悲傷易哭，頸肩酸痛，形寒身熱。舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑。處理：上方去僵蠶、全蝎、蜈蚣，加桂枝6 g，生牡蠣30 g，黃芩10 g，柴胡6 g，法半夏6 g，黨參10 g，茯苓10 g，片姜黃10 g，14付，水煎服，每日兩次。

2019年4月16日三診：患者訴睡眠改善，無通宵不睡，夜睡2～3小時，下肢酸脹不顯，稍感麻木，余癥皆有減輕。舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑。處理：上方去生牡蠣、桂枝，加浮小麥30 g，大棗10 g，玫瑰花6 g，14付，水煎服，每日兩次。

患者平素急躁易怒，郁結(jié)于肝，肝失疏泄，氣血不暢，心神失養(yǎng)遂夜不能寐，氣血失調(diào)不能濡養(yǎng)下肢筋肉，結(jié)合患者舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑，診斷為不寧腿，肝郁絡(luò)痹證。方中酸棗仁、茯神、夜交藤養(yǎng)血安神，遠志、合歡皮寧心安神，知母、黃柏清熱除煩，生龍骨鎮(zhèn)驚安神，雞血藤、路路通祛風(fēng)活血通絡(luò)，川牛膝、防己祛濕活絡(luò)，川牛膝更可引藥下行，僵蠶、全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，石斛明目，全方共奏“養(yǎng)血寧心，解郁安神，祛風(fēng)化濕，活血通絡(luò)”之效。二診時可見患者失眠、下肢癥狀改善，但有形寒身熱，陰陽不調(diào)之象，故加柴胡，桂枝，黃芩，生牡蠣等藥，意在取“柴胡加龍骨牡蠣湯”調(diào)節(jié)陰陽之意。三診患者諸證皆有改善，但仍存在情緒問題，故加用“甘麥大棗湯”養(yǎng)心安神，和中緩急。隨診2月，夜寐尚可，下肢癥狀未發(fā)。

5 結(jié) 語

綜上，結(jié)合經(jīng)筋理論對RLS病因病機、診斷治療進行探討，認(rèn)為RLS的病位在經(jīng)筋，病性為本虛標(biāo)實，肝腎脾胃虧虛為本，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)，病程中可以產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。治療上采用辨病與辨證相結(jié)合，以“舒筋活絡(luò)，剛?cè)岵睘橐?。RLS的病因多樣，西醫(yī)發(fā)病機制不明，尚未有特異性檢查與檢驗，臨床醫(yī)師主要以病人的主觀感受作為判斷依據(jù)，RLS多合并失眠、貧血、尿毒癥等其他疾病，臨床上極易忽視，且RLS病程纏綿復(fù)雜，給患者帶來極大的困擾。醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)當(dāng)牢記四診合參，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，靈活遣方，才能做到藥到病除。