類妄想性幻想綜合征

鄭詠俊,馮梓瑩,余威翔,楊銘哲

類妄想性幻想綜合征從被提出至今跨越了100年以上歷史,在精神病學(xué)的不斷發(fā)展中,其內(nèi)容得到不斷地更新與補(bǔ)充。既往該綜合征在臨床上未被重視或被主動(dòng)忽略,導(dǎo)致近年來國內(nèi)外鮮有相關(guān)的病例記錄與報(bào)道?，F(xiàn)就該綜合征的內(nèi)容進(jìn)行歸納描述。

1 類妄想性幻想綜合征的發(fā)展和定義

類妄想性幻想綜合征又被稱作內(nèi)向性幻想癥,它最早于1908年由Binbaum提出。當(dāng)時(shí)Binbaum認(rèn)為該綜合征是拘禁性精神障礙的重要類型,為囚徒在封閉環(huán)境下出現(xiàn)的一種反應(yīng)性狀態(tài),在解除所處的特定環(huán)境后癥狀可以消失,其社會(huì)功能可恢復(fù)至被拘前水平。隨后Kracpelin、Birnbaum、Burnke以及Schneider等學(xué)者也對(duì)該綜合征進(jìn)行了描述,他們把該綜合征歸類在癔癥性反應(yīng)的單元[1],而蘇聯(lián)精神病學(xué)者Kiriarovsky認(rèn)為這個(gè)癥狀是反應(yīng)性精神病的一種表現(xiàn)[2]。隨著司法精神病學(xué)的逐漸發(fā)展,越來越多具有類妄想性幻想綜合征表現(xiàn)的囚徒同時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有不同類型的人格障礙,部分患者存在明顯的分離轉(zhuǎn)換障礙[1]。

在國內(nèi)的相關(guān)研究當(dāng)中,沈漁邨在《精神病學(xué)》第5版認(rèn)為:它是一種類似妄想的想象性超價(jià)觀念為主要臨床表現(xiàn),患者的思維內(nèi)容雖然十分牢固,但可能在一段時(shí)間內(nèi)改變;思維內(nèi)容帶有想象或夸張的性質(zhì),且與患者當(dāng)時(shí)的心情和愿望緊密關(guān)聯(lián),具有易受暗示的特點(diǎn),可以在自我暗示的作用下出現(xiàn)[1]。劉協(xié)和的《臨床精神病理學(xué)》第1版[3]提到:類妄想性幻想綜合征是患者為了滿足愿望或給困境予以合理化解析的思想表達(dá),當(dāng)中內(nèi)容往往缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),容易受旁人的態(tài)度或暗示而發(fā)生改變。期間患者并不堅(jiān)信其真實(shí)性,內(nèi)容帶有虛構(gòu)色彩。喻東山編寫的《精神病癥狀學(xué)》第一版[4]中表示:該綜合征實(shí)際上是一種以夸大為核心的超價(jià)觀念,是囚犯在服刑期間對(duì)于減刑或特赦的強(qiáng)烈愿望所致。許又新在所著《精神病理學(xué)》第2版[5]的觀點(diǎn)與劉協(xié)和的觀念較為接近,當(dāng)中指出:其思維內(nèi)容可以是單一被害,也可以是夸大、鐘情的性質(zhì),這些思維內(nèi)容的形成是對(duì)困境或強(qiáng)烈的主觀愿望予以一種解析,患者并無堅(jiān)信且思維內(nèi)容容易隨環(huán)境改變、旁人的態(tài)度以及自我暗示而改變。與此同時(shí),《湘雅精神醫(yī)學(xué)》第1版[6]強(qiáng)調(diào),妄想性幻想綜合征是一種現(xiàn)實(shí)與幻想的混淆,會(huì)產(chǎn)生自我的陷入,但是它具有一定的處境和人格可理解性。

由此可見,既往國內(nèi)眾多學(xué)者在對(duì)妄想性幻想綜合征理解大致相同,大多認(rèn)為它常見于監(jiān)獄中身犯重罪需要長期監(jiān)禁或處以死刑的囚犯。而他們的定義中強(qiáng)調(diào)該綜合征具有以下幾個(gè)基本特征:被拘禁的特殊環(huán)境、超價(jià)觀念形成、思維內(nèi)容的易變性及易受暗示性。但是近年來,在《沈漁邨精神病學(xué)》第6版[7]中對(duì)該綜合征的定義提出了新的觀點(diǎn),其中認(rèn)為:妄想性幻想綜合征指個(gè)體在一定情感或意向背景基礎(chǔ)上通過暗示、自我暗示或者幻想所形成的一種信念,這種信念帶有濃厚的想象色彩并使患者信以為真,但當(dāng)中的內(nèi)容會(huì)受到旁人的暗示或引導(dǎo)而出現(xiàn)變化。可見《沈漁邨精神病學(xué)》第六版將到困境所限個(gè)被拘禁的特殊環(huán)境條件予以去除。這一個(gè)定義上的改變?yōu)檠芯砍霈F(xiàn)該綜合征的患者群體方向打開的更廣闊的空間,比如精神病封閉病房、成為人質(zhì)被綁架禁閉等自由相對(duì)受限的環(huán)境,而不再僅僅局限在拘留所或監(jiān)獄的范圍;或可以從傳統(tǒng)意義上的被拘禁發(fā)展為精神自由被拘禁。

對(duì)此Pyatnitskiy曾對(duì)該綜合征進(jìn)步描述:它可能是精神病患者發(fā)展為“想”程中的特殊階段,但現(xiàn)階段在俄羅斯更多用于描述兒童思維內(nèi)容改變[8]。Rudneva[9]的研究指出,妄想性幻想綜合征被視為兒童精神病患者妄想癥狀的素質(zhì)基礎(chǔ)。在成人精神病患者的研究中Eric等[10]在一項(xiàng)95位精神病患者病例分析中提示病理性性幻想程度與妄想程度呈正相關(guān)。

2 類妄想性幻想綜合征的構(gòu)成

通常認(rèn)為類妄想性幻想綜合征是擬超價(jià)觀念作為核心精神病理癥狀的一組綜合征;然而超價(jià)觀念的定義與歸屬在不同的著作當(dāng)作有不同的內(nèi)涵,也導(dǎo)致了該綜合征的定義在不同學(xué)者眼中有不同的理解。因此進(jìn)一步分析該綜合征的系統(tǒng)結(jié)構(gòu),對(duì)它所涉及的認(rèn)知、情感、意志活動(dòng)等方面的精神病理改變以及病理癥狀之間的相互影響進(jìn)行歸納整理,有助于重新對(duì)類妄想性幻想綜合征進(jìn)行認(rèn)識(shí)。

2.1 思維內(nèi)容 超價(jià)觀念是類妄想性幻想綜合征的核心,而類妄想性幻想是這類超價(jià)觀念的外在表現(xiàn)。此超價(jià)觀念導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列情感、行為等改變的基礎(chǔ),它是片面而偏激的,并且是緩慢形成并長期存在;但這種觀念同時(shí)具有相當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)依據(jù),對(duì)于不知情者而言在一定程度上具有可被理解性。所以超價(jià)觀念構(gòu)成了類妄想性幻想綜合征穩(wěn)定性的一面,也就是沈漁邨[1]觀點(diǎn)中所提到的該綜合征思維內(nèi)容十分牢固的內(nèi)容。

根據(jù)孫學(xué)禮[11]《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》第1版的內(nèi)容:幻想是創(chuàng)造性想象的一種特殊形式,它是構(gòu)成創(chuàng)造性想象的準(zhǔn)備階段;它也是一種與生活愿望相結(jié)合的,能指向未來的想象。如果幻想內(nèi)容脫離現(xiàn)實(shí)的發(fā)展規(guī)律,那么這種幻想是一種空想,是具有病理性的。Weibel等[12]的研究中表明幻想具有積極內(nèi)涵的特征,有助于理解自我的內(nèi)心體驗(yàn),它有別于病理性幻想的核心在于社會(huì)功能的完好。

該綜合征中的病理性幻想是在所對(duì)應(yīng)的超價(jià)觀念中形成,并在這基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)所出現(xiàn)的超價(jià)觀念進(jìn)行內(nèi)容上的補(bǔ)充與發(fā)展。這種病理性幻想的內(nèi)容可以荒誕離奇,遠(yuǎn)離患者所處的文化背景,但它的本質(zhì)不同于妄想,因?yàn)檫@種思維內(nèi)容的改變沒有完全滿足妄想所需要的全部條件,特別是思維內(nèi)容的易變性,而這也是與妄想進(jìn)行鑒別的內(nèi)容之一。病理性幻想的發(fā)展速度相對(duì)超價(jià)觀念而言要更加迅速,可以在數(shù)天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰;因此它構(gòu)成了類妄想性幻想綜合征的波動(dòng)性,也就是各位學(xué)者所提出易受旁人的態(tài)度或暗示而發(fā)生改變的特點(diǎn)。

從心理防御機(jī)制的角度看,Vaillant分類中已對(duì)各種心理防御機(jī)制進(jìn)行描述;而該綜合征的病理性幻想相對(duì)地接近Vaillant分類中的幼稚型和神經(jīng)癥型的混合狀態(tài)。它通過合理化的方式為自己所處的困境進(jìn)行開脫,并且通過幻想的方式使現(xiàn)實(shí)沒法得到滿足的心理得到彌補(bǔ)[11]。同時(shí)患者會(huì)對(duì)其病理性幻想進(jìn)行不同程度的自我維護(hù),當(dāng)患者思維內(nèi)容被質(zhì)疑時(shí),患者會(huì)試圖解析并使旁人相信當(dāng)中的內(nèi)容,并從中衍生新的內(nèi)容,在一定程度形成了病理性謊言。而這一點(diǎn)也是與妄想鑒別的重要內(nèi)容之一,因?yàn)椤断嫜啪襻t(yī)學(xué)》[6]第1版中指出,妄想是不會(huì)在意是否被質(zhì)疑,當(dāng)患者自我卷入后將無法自我區(qū)分現(xiàn)實(shí)內(nèi)容與病態(tài)下的內(nèi)容。

2.2 注意力 注意力增強(qiáng)是類妄想性幻想綜合征患者的常見表現(xiàn),患者對(duì)于與其思維內(nèi)容相關(guān)的事物、對(duì)話等信息會(huì)格外關(guān)注,并且這些信息會(huì)為病理性幻想的內(nèi)容發(fā)展而不斷更新與補(bǔ)充內(nèi)涵。

2.3 情緒反應(yīng) 類妄想性幻想綜合征患者在自由相對(duì)受限的環(huán)境中容易產(chǎn)生焦慮情緒。Tolle[13]在《實(shí)用精神病學(xué)》中描述了生存焦慮的內(nèi)容:生存焦慮來自于生物進(jìn)化過程中與自然相關(guān)的以及人類生存的普遍性經(jīng)驗(yàn),是當(dāng)人在失去自由和感到安全受到威脅的時(shí)候所產(chǎn)生的焦慮。喻東山[5]曾描述焦慮的各種表現(xiàn)形式,當(dāng)中有一種臨床分型表現(xiàn)為高沖動(dòng)型,該綜合征患者"高沖動(dòng)型焦慮"表現(xiàn)更加明顯,患者急于完成某事、急于與某人相見、急于表達(dá)自己的觀念等等。部分患者當(dāng)被旁人否定其觀點(diǎn)時(shí),會(huì)同時(shí)出現(xiàn)憤怒情緒,對(duì)于有癔癥樣人格特征的患者,則可能表現(xiàn)出為更加豐富的情緒反應(yīng)。秦立霞等[14]曾報(bào)道1例被拘留的女性患者,審訊時(shí)患者出現(xiàn)活躍多樣的情緒變化,語言有表現(xiàn)力和感染力,思維內(nèi)容具有病理性幻想的臨床表現(xiàn);期間曾出現(xiàn)1次癔癥樣發(fā)作,最后考慮患者為類妄想性幻想綜合征。

2.4 意志和行為 意志增強(qiáng)是類妄想性幻想綜合征患者突出的表現(xiàn),患者在病理性幻想與超價(jià)觀念的支配下,為滿足自己的愿望出現(xiàn)行為活動(dòng)的增加或意志力量的強(qiáng)化。部分患者為達(dá)到目的會(huì)不顧一切,經(jīng)過旁人勸解后仍堅(jiān)持不懈地重復(fù)進(jìn)行某一項(xiàng)活動(dòng),即使患者內(nèi)心已經(jīng)知道這個(gè)行為并不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目的。

病理性謊言又名幻想性謊言,它的定義在不同學(xué)者的著作中有不同的理解,而普遍認(rèn)為它是患者為獲得精神上的滿足而采取的方式,謊言內(nèi)容受旁人的關(guān)注程度而變化,即使周圍并不相信謊言內(nèi)容,甚至在謊言被拆穿后,患者仍不厭其煩地訴說著謊言。盡管并非所有類妄想性幻想綜合征患者存在病理性謊言的表現(xiàn),但它是一種將病理性幻想外顯化的重要手段,因此在很多類妄想性幻想綜合征患者中可以發(fā)現(xiàn)病理性謊言這一精神病理癥狀。

3 類妄想性幻想綜合征的鑒別

3.1 柯薩科夫綜合征 柯薩科夫綜合征常見于慢性酒精中毒,患者交流時(shí)會(huì)述說帶有幻想色彩的故事情節(jié),部分內(nèi)容在旁人眼中顯得不切實(shí)際,當(dāng)旁人否定患者的觀點(diǎn)時(shí),患者會(huì)采取相應(yīng)的方式進(jìn)行自我維護(hù);這與類妄想性幻想綜合征的表現(xiàn)有相似之處。但是柯薩科夫綜合征是以記憶障礙為核心,存在虛構(gòu)與錯(cuò)構(gòu),伴有定向障礙;而類妄想性幻想綜合征基本不存在記憶力障礙的臨床表現(xiàn)。

3.2 內(nèi)向性思維 內(nèi)向性思維常見于精神分裂癥,患者的思維內(nèi)容往往富有幻想、荒誕離奇,當(dāng)中涉及夸大、被害、鐘情等部分,僅有患者本人才能理解;這與類妄想性幻想綜合征當(dāng)中的病理性幻想較為接近,但是類妄想性幻想綜合征同時(shí)具有超價(jià)觀念的內(nèi)容,當(dāng)中內(nèi)容仍具有一定程度的可被理解性;而且內(nèi)向性思維是思維形式障礙,而病理性幻想是思維內(nèi)容障礙。

3.3 孟喬森綜合征 孟喬森綜合征又稱醫(yī)院成癮綜合癥常見于“做作性障礙”,患者常反復(fù)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)求治,過程中患者會(huì)表現(xiàn)出各種類型的軀體或精神癥狀。當(dāng)患者的主訴被接診醫(yī)師質(zhì)疑時(shí),會(huì)通過各種手段予以解析,企圖讓醫(yī)師收治入院,具有易變性、易受暗示性的特點(diǎn);但此類患者不存在需要回避或解脫的困境,缺乏現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)。另一方面孟喬森綜合征患者會(huì)為了得到住院機(jī)會(huì)可能做出傷害軀體健康的行為,類妄想性幻想綜合征是患者自我保護(hù)的形式之一,因此不會(huì)出現(xiàn)自傷表現(xiàn)。

4 小結(jié)

綜上所述,類妄想性幻想綜合征是一組有多方面精神病理癥狀組成的臨床綜合征,它擬類妄想性幻想為表現(xiàn)形式的超價(jià)觀念為核心,具有病理性幻想的易變性和易受暗示性,伴有注意力增強(qiáng),情緒焦慮,意志增強(qiáng)或病理性謊言等表現(xiàn);具有一定程度的可被理解性、發(fā)展迅速等特點(diǎn),是患者在應(yīng)對(duì)自身困境時(shí)所表現(xiàn)的一種心理防御機(jī)制,自身困境可涉及軀體自由或精神自由;受該癥狀影響下患者出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ο陆?。臨床上有較多精神障礙患者可以被發(fā)現(xiàn)具有該綜合征的表現(xiàn),但當(dāng)中被記錄報(bào)道并予以研究分析的案例卻很少,這提示著類妄想性幻想綜合征仍有值得被進(jìn)一步研究的空間。既往該癥狀多見于拘禁性精神病、人格障礙、癔癥或?qū)W齡前兒童精神分裂癥,但如今它能否作為更多精神障礙在診斷上的亞型仍需要在日后的研究中進(jìn)行討論,期待該綜合征的內(nèi)容能在將來被引起重視,其內(nèi)容得到進(jìn)一步的拓展并臨床提供幫助。