高位復(fù)雜性肛瘺16例誤診分析

陳富軍，昝朝元，李 杉，李 剛，李成書，駱川云，原相軍，程英杰，賀 平

肛瘺是肛周皮膚與肛管直腸相通的炎癥性管道，國內(nèi)發(fā)病率為1.67%～3.60%，國外發(fā)病率為8%～25%，其中高位復(fù)雜性肛瘺占5%～10%[1]。高位復(fù)雜性肛瘺病因、病理變化復(fù)雜，主管位置高，穿過不同的肛門括約肌層面，支管多并彎曲，可伴膿腔，診治具有一定難度，臨床存在一定誤診率[2]。本文回顧分析2015年1月—2019年12月我院診治的16例高位復(fù)雜性肛瘺誤診病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床特點、誤診原因及防范誤診措施，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識和診治能力。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例中男13例，女3例；年齡18～68(38.75±13.23)歲；病程7 d～8年，其中<2周5例；住院時間8～14(10.50±2.03)d；2例伴2型糖尿病，1例伴聚合性痤瘡,2例有坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染診治史，1例有坐骨結(jié)節(jié)囊腫手術(shù)史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組16例中，1例表現(xiàn)為排便困難，指檢直腸狹窄僅食指可通過；2例表現(xiàn)為坐骨結(jié)節(jié)附近腫塊伴局部紅腫熱痛，指檢未觸及瘺管向肛內(nèi)走行；5例表現(xiàn)為后側(cè)肛旁疼痛，指檢觸及囊性腫塊，肛竇凹陷；8例表現(xiàn)為肛門左后側(cè)或右后側(cè)間斷性腫痛、脹痛，自行破潰溢出膿血性分泌物后疼痛緩解，偶伴肛門潮濕、瘙癢，指檢可觸及條索狀物向肛門內(nèi)走行，對應(yīng)肛竇可觸及硬結(jié)。

1.3醫(yī)技檢查 血白細(xì)胞(5.8～14.5)×109/L，平均(9.24±2.94)×109/L，中性粒細(xì)胞(3.0～10.5)×109/L，平均(6.64±2.47)×109/L；纖維蛋白原280～610(420.19±122.77)mg/dl；2例2型糖尿病患者空腹血糖分別為10.5和12.5 mmol/L。1例瘺管造影示高位復(fù)雜性肛瘺(半馬蹄形)。9例超聲下表現(xiàn)為管狀低回聲穿過內(nèi)外括約肌，連續(xù)性中斷并與肛管相通，散在氣體強回聲；6例表現(xiàn)為邊界清晰的不均質(zhì)液性暗區(qū)；1例未行超聲檢查。

1.4誤診誤治情況 2例被誤診為坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染，其中1例經(jīng)骨科抗感染治療后臀部紅腫熱痛無緩解并逐漸加重；1例到肛腸外科診治，醫(yī)生考慮腫塊位于坐骨結(jié)節(jié)附近，距離肛門較遠(yuǎn)，指檢未觸及條索狀物，肛管直腸環(huán)未變硬，考慮坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染，行坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)，術(shù)后切口不愈合，間斷有膿血性分泌物，考慮坐骨結(jié)節(jié)囊腫術(shù)后囊壁殘留感染，局麻下去除感染壞死組織后切口仍有膿性分泌物溢出。余14例中誤診為低位單純性肛瘺8例，肛周膿腫5例，直腸狹窄1例，均按誤診疾病收入肛腸外科行手術(shù)治療。

1.5確診及治療 誤診為坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染2例術(shù)前確診為高位復(fù)雜性肛瘺(半馬蹄形)，行高位肛瘺切開掛線對口引流術(shù)[3]。誤診為肛周膿腫5例，麻醉后指檢發(fā)現(xiàn)后側(cè)肛管直腸環(huán)變硬，失去彈性，切開后側(cè)膿腔發(fā)現(xiàn)膿腔內(nèi)僅有少許膿液，膿腔向左右兩側(cè)肛周間隙蔓延，壁硬，彈性差，纖維化明顯，追問病史，得知患者有肛周腫痛史，治療后緩解，此次復(fù)發(fā)，診斷為高位復(fù)雜性肛瘺(馬蹄形)，并行低位切開高位掛線對口引流術(shù)。誤診為低位單純性肛瘺8例，術(shù)中指檢發(fā)現(xiàn)瘺管從肛門左后側(cè)或右后側(cè)走向?qū)?yīng)肛竇，并沿括約肌間向腸壁走行2～8 cm，其中3例腸壁內(nèi)存在瘺口，探針經(jīng)肛竇探入可從腸壁瘺管探出，直腸壁表現(xiàn)為盲瘺，探針經(jīng)肛竇可探入腸壁瘺管；齒狀線以下瘺管切除后部分縫合，肛門括約肌及直腸壁瘺管采用橡皮筋分段掛線治療，不能實施掛線的高位瘺管采用曠置引流。誤診為直腸狹窄1例，麻醉后發(fā)現(xiàn)肛門后正中線距肛門約2.5 cm有一破潰口，指檢肛門后側(cè)可觸及條索狀物向肛內(nèi)走行至齒狀線上約2 cm，然后分叉向左右兩側(cè)腸壁走行成“C”形，纖維化后形成直腸內(nèi)狹窄環(huán)；探針可從肛門后側(cè)破潰口探入至后側(cè)肛竇，并進(jìn)入直腸壁內(nèi)瘺管至直腸內(nèi)狹窄環(huán)分叉處，診斷為高位復(fù)雜性肛瘺(馬蹄形)，對肛門括約肌和肛竇至分叉處瘺管分別采用掛線治療，左右直腸壁內(nèi)環(huán)形走行的支管采用橡皮筋掛線切斷支管曠置引流。16例術(shù)后隨訪6～12個月，復(fù)發(fā)2例，經(jīng)二次手術(shù)治愈，3例術(shù)后出現(xiàn)急便感，經(jīng)提肛訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1疾病概述 肛瘺是肛腸外科常見病，與年齡有一定相關(guān)性，主要好發(fā)于20～40歲青壯年，20～29歲為發(fā)病高峰期，約61%的肛瘺患者分布于15～29歲人群[4]；男女發(fā)病比為(5～6)︰1[5]。肛瘺的發(fā)生與肛腺感染、盆腔感染、外傷、炎癥性腸病等有關(guān)，目前占主導(dǎo)地位的是“肛腺感染學(xué)說”，臨床統(tǒng)計顯示因肛腺感染導(dǎo)致的肛瘺占80%～90%[5]。目前認(rèn)為，肛瘺和肛周膿腫是同一疾病的不同階段，均主要因肛腺感染導(dǎo)致，前期為肛周膿腫，后期為肛瘺。肛腺感染后如被吸收，或向肛管內(nèi)自行破潰引流，則不會形成肛周膿腫；如感染堵塞腺管，引流不暢，膿液又不能吸收，則沿肛門直腸周圍間隙擴散，形成肛周膿腫，自行破潰或切開引流后形成肛瘺，如瘺管再次發(fā)生感染，則出現(xiàn)流膿、潮濕等癥狀，如引流不暢，感染后則疼痛明顯；或從肛門周圍其他部位破潰，產(chǎn)生新的瘺管，形成復(fù)雜性肛瘺。對于部分高位膿腫，因位置較深，不能自行破潰，部分患者抵抗力強，或經(jīng)抗感染治療后炎癥可得到控制，癥狀暫時緩解，長期慢性炎癥刺激使肛門括約肌纖維化變硬，形成無外口的高位復(fù)雜性肛瘺，而肛門外觀正常，指檢不能觸及條索狀瘺管。

2.2臨床表現(xiàn) 高位復(fù)雜性肛瘺主要癥狀為流膿、腫痛和肛門潮濕，其中流膿最為常見，急性感染期可出現(xiàn)腫痛，肛門潮濕是繼發(fā)癥狀。流膿的多少與感染嚴(yán)重程度、瘺管數(shù)量、瘺管走行等有關(guān)，急性感染期、瘺管數(shù)量多且彎曲，則流膿多，可帶糞臭味；疼痛與感染有關(guān)，外口閉合或瘺管堵塞后急性感染則疼痛明顯；肛門潮濕與分泌物刺激有關(guān)，嚴(yán)重時發(fā)生濕疹。對具有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口的典型高位復(fù)雜性肛瘺，流膿、疼痛和潮濕癥狀可以某一個或某兩個癥狀為主。因位置不同、波及范圍不同、病程不同，本病臨床表現(xiàn)有很大差異，如高位復(fù)雜性內(nèi)盲瘺、直腸內(nèi)高位瘺管、高位直腸黏膜下馬蹄形肛瘺等。此外，部分高位復(fù)雜性肛瘺可表現(xiàn)一些少見的癥狀，如肛管直腸環(huán)廣泛纖維化后失去彈性，收縮力差，部分老年患者可表現(xiàn)為肛門失禁或肛管直腸環(huán)廣泛纖維化攣縮導(dǎo)致肛門直腸狹窄，以排便困難為主要癥狀，甚至肛門失禁與排便困難同時存在。

2.3鑒別診斷 ①坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染：坐骨結(jié)節(jié)囊腫多見于中老年女性[6]，滑膜囊慢性炎癥導(dǎo)致囊壁增厚或纖維化，吸收能力降低，囊內(nèi)液體增多，可發(fā)生感染。部分高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管深，外口距肛門遠(yuǎn)，可達(dá)坐骨結(jié)節(jié)附近，瘺管不能破潰，在坐骨結(jié)節(jié)附近形成腫塊，易被誤診為坐骨結(jié)節(jié)囊腫。坐骨結(jié)節(jié)囊腫超聲下無囊性結(jié)構(gòu)回聲，感染時見點狀強回聲[7]；CT和MRI能顯示囊腫大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系[8]。②肛周膿腫：對無外口的后側(cè)高位馬蹄形肛瘺，急性感染期癥狀與肛周膿腫極為相似，均以局部腫塊和疼痛為主，臨床鑒別有難度，需詳細(xì)詢問病史并結(jié)合影像學(xué)檢查鑒別。MRI能準(zhǔn)確描述肛瘺主管走行、內(nèi)口位置及與肛緣的距離、支管位置和數(shù)量，以及是否合并膿腫[9]。③低位單純性肛瘺：仔細(xì)查體，明確支管和外口數(shù)量，肛門指檢觸及肛管直腸環(huán)變硬或行MRI檢查可鑒別。④直腸狹窄：直腸狹窄表現(xiàn)為排便困難、便條變細(xì)，指檢可觸及狹窄環(huán)，常繼發(fā)于肛門直腸手術(shù)，對無手術(shù)史者需警惕高位復(fù)雜性肛瘺致直腸狹窄的可能。

2.4治療及預(yù)后 外科手術(shù)是治愈高位復(fù)雜性肛瘺唯一有效的辦法[10]，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于內(nèi)口尋找是否準(zhǔn)確、瘺管和內(nèi)口處理是否合理及肛門正常生理功能是否有效保護(hù)[11]。高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方式繁多，但尚無最佳手術(shù)方式[12]，應(yīng)據(jù)主管的部位和曲直、支管的走行和數(shù)量以及術(shù)者經(jīng)驗，選用最佳手術(shù)方式。高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)率仍在10%左右，與術(shù)前診斷不明確，治療術(shù)式選擇不恰當(dāng)，術(shù)中未正確處理內(nèi)口，遺漏瘺管、支管及隱匿性膿腫，未充分引流等因素有關(guān)[13]。文獻(xiàn)報道，傳統(tǒng)手術(shù)輕度肛門失禁率為34%～64%，重度肛門失禁率為2%～26%[14]。對部分患者，根治手術(shù)對肛門括約肌破壞大，可能致嚴(yán)重肛門失禁，影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)獲益遠(yuǎn)小于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。

2.5誤診原因分析 ①疾病相關(guān)因素：高位復(fù)雜性肛瘺占全部肛瘺的5%～10%，人群發(fā)病率較低，約為0.08%～0.36%；臨床癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。本組8例(50.00%)以流膿為主，7例(43.75%)以疼痛為主，1例(6.25%)以排便困難為主，部分患者既無反復(fù)流膿史也無肛周腫痛史；肛周體征具有隱蔽性，部分外口及瘺管位于肛周皮膚皺褶處，外口閉合后不易被發(fā)現(xiàn)，本組1例(6.25%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)外口及瘺管位于肛門后正中皮膚皺褶處，5例(31.25%)無外口，8例(50.00%)直腸壁內(nèi)有瘺管；此外，指檢時肛管直腸環(huán)肌肉痙攣收縮與變硬不易區(qū)別。②臨床醫(yī)生思維狹窄，對本病認(rèn)識不足：臨床醫(yī)生只注重本專業(yè)疾病，而忽略了與其他相關(guān)專業(yè)疾病的聯(lián)系，本組2例(12.50%)誤診為坐骨結(jié)節(jié)囊腫伴感染，與此因素有關(guān)；或接診醫(yī)生對本專業(yè)少見病、疑難病認(rèn)識不足，重視不夠，本組15例(93.75%)均為肛腸?？漆t(yī)生誤診導(dǎo)致。③病史問診不詳細(xì)，查體遺漏體征：肛周膿腫為急性感染性疾病，病史較短，而肛瘺為慢性感染性疾病，發(fā)病持續(xù)時間較長。發(fā)病持續(xù)時間問診不仔細(xì)，直接誘導(dǎo)了本病的誤診。本組5例(31.25%)入院詢問發(fā)病時間在半個月以內(nèi)，術(shù)中追問病史，均有肛旁腫痛史。查體遺漏重要體征是本病誤診的主要原因，本組15例(93.75%)因此誤診，1例術(shù)前查體未發(fā)現(xiàn)外口和肛門外瘺管，8例查體未發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)瘺管(其中3例未發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)破潰口)，15例術(shù)前指檢未發(fā)現(xiàn)后側(cè)肛管直腸環(huán)部分纖維化。④?？漆t(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺：本組1例(6.25%)誤診為直腸狹窄，術(shù)中追問病史，患者既往無排便困難史，也無先天性肛門直腸狹窄病史，此時接診醫(yī)生應(yīng)考慮直腸狹窄為繼發(fā)性疾病所致，進(jìn)而進(jìn)一步尋找原發(fā)性疾??；且本組15例(93.75%)術(shù)前指檢未發(fā)現(xiàn)肛管直腸環(huán)纖維化，與臨床醫(yī)生經(jīng)驗欠缺有關(guān)。⑤對影像學(xué)檢查重視不夠：本組除1例術(shù)前行瘺管造影，余15例行超聲檢查，所有患者均未行MRI檢查，對MRI在高位復(fù)雜性肛瘺中的臨床診斷價值重視不夠。超聲檢查準(zhǔn)確度與操作者經(jīng)驗有極大相關(guān)性，對本病診斷價值有限。⑥對伴隨疾病重視不夠：本組2例伴2型糖尿病，1例伴聚合性痤瘡，肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生與全身免疫功能降低(2型糖尿病血糖控制不佳)、雄激素水平過高(聚合性痤瘡)有一定關(guān)系，但未能引起足夠重視。

2.6防范誤診措施 臨床醫(yī)生接診以肛周流膿、腫痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到高位復(fù)雜性肛瘺可能，并重視病史詢問，認(rèn)真查體尤其是肛周視診和肛門指檢。對懷疑高位復(fù)雜性肛瘺者，應(yīng)及時行影像學(xué)檢查協(xié)助明確診斷，包括瘺管造影、肛周體表超聲、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、螺旋CT三維重建、MRI等，必要時可多種影像學(xué)檢查手段相結(jié)合，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。MRI能很好顯示瘺管結(jié)構(gòu)和病理狀態(tài)，清楚顯示肛瘺內(nèi)口位置、主管及支管走向，可辨別瘺管完整性，是目前最適合本病診斷的影像學(xué)檢查[15]。此外，作為一名肛腸?？漆t(yī)師，需在不斷完善專業(yè)技術(shù)水平、掌握常見病多發(fā)病診治方法的同時，熟悉?？粕僖姴?、疑難病及相關(guān)專業(yè)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法，在疾病診斷中不僅要重視局部癥狀、體征，還要有全局觀和整體觀。

綜上，高位復(fù)雜性肛瘺作為疑難性肛腸疾病，臨床表現(xiàn)多樣，不具有特異性，有一定的誤診率。在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識本病診斷和治療的疑難性，重視病史詢問、肛門指檢及MRI等影像學(xué)檢查，熟悉相關(guān)專業(yè)疾病診斷，不斷積累經(jīng)驗，以降低誤診率，提高臨床診治水平。