有限切開復(fù)位髓內(nèi)外聯(lián)合固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床隨訪

劉中砥，許庭珉，黨 育，張殿英，付中國

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折占髖部骨折的10%～30%，嚴(yán)重粉碎及移位性骨折多見于青年人群，常由高能量創(chuàng)傷引起；而低能量創(chuàng)傷引起的螺旋形骨折多見于合并骨質(zhì)疏松的老年女性[1]。骨折端常由于附著肌肉的牽拉作用導(dǎo)致閉合復(fù)位困難，而骨折不愈合、內(nèi)固定失敗和骨折畸形愈合等常見并發(fā)癥的發(fā)生多源于術(shù)中復(fù)位不良。臨床上常采用骨折端環(huán)扎固定的方法來改善骨折復(fù)位穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)切開復(fù)位操作存在破壞骨折周圍軟組織、影響骨折愈合的缺點[2]。近年來開展的有限切開技術(shù)能有效減輕骨折端周圍血供破壞，提高骨折愈合率[3-4]。本研究通過回顧性分析46例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床資料，探討有限切開復(fù)位下髓內(nèi)外聯(lián)合固定技術(shù)，即鈦纜環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的中期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的46例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者為研究對象，其中男性14例，女性32例，年齡44～92歲，平均(77.83±10.66)歲。致傷原因：墜落傷22例，交通傷15例，意外摔傷9例。術(shù)前常規(guī)行CT 檢查，了解骨折塊的大小、形態(tài)和粉碎程度等。按照Seinsheimer 分型：ⅢA 型26例，ⅢB 型11 例，Ⅳ型9 例,均為閉合性損傷。

患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引維持下肢長度及力線，降低術(shù)中骨折復(fù)位難度。術(shù)前根據(jù)患者體質(zhì)量給予低分子肝素鈉抗凝治療，降低圍手術(shù)期血栓形成相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)均由同一組醫(yī)生共同完成。

1.2 手術(shù)方法

患者接受腰麻或全身麻醉，仰臥或側(cè)臥于可透視骨科牽引床上。首先，利用遠(yuǎn)端牽引嘗試部分復(fù)位，可透視下用注射器針頭標(biāo)記骨折端位置，協(xié)助確認(rèn)有限切開部位。沿骨折端所在區(qū)域行長約5 cm縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，手術(shù)過程中動作輕柔，避免對骨折端周圍血供造成過多破壞。應(yīng)用斯氏針撬撥遠(yuǎn)、近端骨折塊復(fù)位骨折，滿意后采用復(fù)位鉗臨時固定。對于長斜型骨折，通過強(qiáng)力縫線行Nice結(jié)進(jìn)行臨時固定，之后通過過線器將鈦纜環(huán)繞骨折遠(yuǎn)近端，暫不收緊。此后，C臂機(jī)透視下將股骨近端髓內(nèi)釘導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子置入，確認(rèn)導(dǎo)針在股骨近端髓腔中央后，擴(kuò)大股骨近端和遠(yuǎn)端髓腔，置入股骨近端髓內(nèi)釘，利用體外瞄準(zhǔn)器將髓內(nèi)釘近端進(jìn)行鎖定。操作動作輕柔，避免造成復(fù)位的骨折端再次移位。再次透視確認(rèn)骨折斷端復(fù)位滿意，然后將預(yù)置的鈦纜收緊。最后，完成髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的鎖定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定系統(tǒng)位置滿意。沖洗傷口，逐層關(guān)閉。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療24～48 h，術(shù)后12 h后開始給予低分子肝素抗凝，術(shù)后第二天即開始行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動、股四頭肌等長收縮等康復(fù)訓(xùn)練。每4～6 周復(fù)查髖部X線片，當(dāng)骨折線模糊或有骨痂形成時，開始部分負(fù)重并根據(jù)愈合情況酌情調(diào)整活動程度，嚴(yán)重粉碎性骨折或缺乏內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的患者應(yīng)推遲下地活動時間，行非負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、末次隨訪時影像資料等，評估骨折愈合情況。術(shù)后分別采用Sanders 創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)功能評分、Harris評分和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評價術(shù)后康復(fù)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

納入患者均順利接受手術(shù)，手術(shù)時間為90～180 min,平均(131.09 ± 20.06) min；術(shù)中失血量100～500 mL，平均(191.96±111.03) mL；平均住院天數(shù)(10.61±2.85) d。所有患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間12～36個月，平均28個月。骨折愈合時間為3～6個月。末次隨訪時按照Sanders評分標(biāo)準(zhǔn)評定患髖功能：優(yōu)3例，良37 例，中6 例,優(yōu)良率86.96%(40/46)。按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良36 例，優(yōu)良率91.30%(42/46)。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口感染、復(fù)位丟失、骨折不愈合或內(nèi)固定失效的病例，患者髖部疼痛均得到有效緩解?；颊咝g(shù)前與末次隨訪時數(shù)據(jù)對比見表1，典型病例見圖1。

表1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折鈦纜環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療術(shù)前與末次隨訪時數(shù)據(jù)對比Table 1 Comparison of data before operation and final follow-up after less invasive intramedullary nail fixation combined with titanium cable cerclage

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域處于股骨頸向股骨干的移行部位，是近端松質(zhì)骨逐漸過度為皮質(zhì)骨的位置。股骨近端有髖關(guān)節(jié)外展、外旋和髂腰肌附著，遠(yuǎn)端有內(nèi)收及屈伸肌等強(qiáng)大的肌群附著，也是應(yīng)力集中部位。車禍傷、高處墜落等高能量創(chuàng)傷是引起股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常見原因[2, 5]。

近年來，由于全球人口老齡化的加劇，合并骨質(zhì)疏松的高齡人群受到低暴力損傷導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子下骨折的病例越來越多見。一旦發(fā)生骨折，原有的肌力平衡受到破壞常導(dǎo)致復(fù)雜的骨折端移位。根據(jù)骨折塊的數(shù)量及移位程度不同，骨折可表現(xiàn)出不同的復(fù)雜性[6]。近端骨折塊常由于外展、外旋和髂腰肌牽拉而呈外展、外旋和屈曲移位，遠(yuǎn)端骨折塊可由于股四頭肌和內(nèi)收肌的牽拉表現(xiàn)為短縮、內(nèi)收移位，因此，在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床治療過程中常遇到各種問題，包括術(shù)中閉合復(fù)位困難、固定效果差，術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合，髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂失效等并發(fā)癥[7]。

對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，有效的復(fù)位和合理的內(nèi)固定方式選擇是治療的關(guān)鍵。粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，特別是缺乏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐時，常引起內(nèi)翻畸形，造成手術(shù)復(fù)位和固定困難，影響康復(fù)效果。術(shù)中恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐和外側(cè)皮質(zhì)的張力帶作用具有非常重要的臨床意義，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。盡管有學(xué)者報道鋼板可用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，并取得良好康復(fù)效果[9-11]，但股骨近端髓內(nèi)釘是目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折最常用的內(nèi)固定方式[12]。髓內(nèi)釘可使骨折周圍載荷同時分布于股骨內(nèi)、外側(cè)骨質(zhì)，提高內(nèi)固定材料的穩(wěn)定性，并且減少了對骨折斷端血供的破壞[13-14]，但單純應(yīng)用髓內(nèi)釘無法有效穩(wěn)定長斜形或粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，并且股骨近端髓腔較寬，在髓內(nèi)釘插入的過程中斷端難以自行復(fù)位，需在插入髓內(nèi)釘之前對骨折端進(jìn)行有效復(fù)位和臨時固定[15]。

在手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件和患者自身狀況進(jìn)行手術(shù)體位的選擇。仰臥位常通過牽引床輔助復(fù)位，對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，復(fù)位后的位置更易于維持，同時C 型臂透視更為方便。但牽引力量過大時會造成附著于骨折端的肌肉緊張，增加復(fù)位難度。側(cè)臥位時髂腰肌和內(nèi)收肌處于放松狀態(tài)，對于一些體型瘦小、移位不明顯的股骨轉(zhuǎn)子下骨折較仰臥位更易復(fù)位；對于一些體型較胖的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，側(cè)臥時更便于髓內(nèi)釘?shù)闹踩搿?/p>

對于簡單類型的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，如螺旋形骨折、短斜形或橫形骨折，可嘗試閉合復(fù)位，術(shù)中根據(jù)骨折移位特點，將遠(yuǎn)端肢體抬高、外展、外旋，以適應(yīng)近端骨折塊的移位方向，但由于骨折周圍肌肉的牽拉致使閉合復(fù)位非常困難，耗時耗力，難于達(dá)到滿意復(fù)位。為保證復(fù)位效果，可采用有限切開的方式對骨折進(jìn)行復(fù)位。于骨折區(qū)域大腿外側(cè)作小切口，顯露骨折端后，采用頂棒、復(fù)位鉗等進(jìn)行復(fù)位并臨時固定，植入髓內(nèi)釘并行近端鎖定，而后采用鈦纜對骨折端進(jìn)行捆扎固定。Nice結(jié)是法國Pascal Boileau醫(yī)生發(fā)明的以他所在法國城市Nice(尼斯)命名的雙股線結(jié)，具有可靠的加壓固定效果，在鎖骨骨折、掌骨骨折、髕骨骨折等類型的骨折治療中能發(fā)揮出色的固定效果。

作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位后，強(qiáng)力縫線配合Nice結(jié)固定能有效加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定程度，在髓內(nèi)釘植入過程中同樣能夠有效維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，確保髓內(nèi)釘順利插入遠(yuǎn)端髓腔，提高手術(shù)效率。同時，有限切開對骨折端軟組織剝離較小，減少了對骨折塊血供的影響，增加了骨折愈合概率。

有限切開髓內(nèi)外聯(lián)合固定手術(shù)關(guān)鍵步驟是：術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視下定位骨折斷端，于骨折線中點對應(yīng)皮膚處行切口，顯露骨折端；避免大范圍軟組織剝離；不斷調(diào)整遠(yuǎn)端骨折塊牽引角度及力度，降低復(fù)位和臨時固定的難度；達(dá)到滿意復(fù)位后，復(fù)位鉗臨時鉗夾固定骨折端，利用過線器于骨折端環(huán)扎強(qiáng)力縫線配合Nice結(jié)固定，有效加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定程度；Nice結(jié)臨時打緊固定后(一般2～3個線結(jié))，同樣用過線器引入鈦纜環(huán)扎，暫不收緊固定；髓內(nèi)釘穿過臨時固定的骨折端時需動作輕柔，避免臨時固定失效；之后將鈦纜收緊固定。注意頸干角的恢復(fù)，必要時使用操縱桿技術(shù)對骨折近端進(jìn)行撬撥，避免髖內(nèi)翻畸形。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點位置應(yīng)位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)，否則容易造成骨折移位、主釘插入困難，遠(yuǎn)端皮質(zhì)撞擊，甚至醫(yī)源性骨折。術(shù)中應(yīng)反復(fù)采用C型臂透視確保骨折端復(fù)位良好，髓內(nèi)釘置入位置滿意。

本研究認(rèn)為有限切開下髓內(nèi)外聯(lián)合固定可減少骨折端血液供應(yīng)系統(tǒng)的破壞，同時有效維持骨折端穩(wěn)定，促進(jìn)骨折的早期愈合。

本研究尚存在一些局限性：第一，樣本數(shù)量較少，得出的結(jié)論可能存在一定的偏倚；第二，本研究的設(shè)計是回顧性的；第三，患者年齡、損傷類型、伴隨疾病等因素均在一定程度上影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后的康復(fù)效果，我們將在今后的研究中對以上問題進(jìn)行進(jìn)一步分層研究。

綜上所述，有限切開下髓內(nèi)外聯(lián)合固定能夠有效解決股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)中復(fù)位問題，鈦纜聯(lián)合髓內(nèi)釘固定的方式可獲得骨折端良好對位對線和穩(wěn)定性，具有微創(chuàng)、生物力學(xué)穩(wěn)定性好、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的有效方法，為后期骨折愈合和肢體功能恢復(fù)墊定了良好的治療基礎(chǔ)。