肺超聲評分預(yù)測重癥呼吸支持患者撤機(jī)成功的臨床價(jià)值

潘曉潔 杜桂彬 許新新 袁 靜 李冰冰

機(jī)械通氣是治療重癥呼吸支持患者最有效的支持手段之一［1］。原發(fā)疾病改善或控制后，應(yīng)及早脫離機(jī)械通氣，但過早或不恰當(dāng)撤機(jī)拔管易導(dǎo)致患者呼吸肌無力，導(dǎo)致肺通氣面積下降及肺換氣功能障礙，再次誘發(fā)呼吸衰竭［2］，撤機(jī)失敗可使重癥呼吸支持患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增至40%～50%［3］。因此規(guī)范化撤機(jī)計(jì)劃至關(guān)重要。目前臨床脫機(jī)流程是通過自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）后拔管，但即使 SBT成功，仍有8.0%～26.0%患者再次插管［4］。因此需采用客觀工具及確切數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)臨床選擇合適撤機(jī)時(shí)機(jī)。肺超聲可無創(chuàng)、無輻射、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)判斷肺炎、呼吸窘迫綜合征及肺容積變化等肺部情況，本研究嘗試探討肺超聲評分預(yù)測重癥呼吸支持患者撤機(jī)成功的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年2月至2019年10月我院收治的重癥呼吸支持患者86例，男55例，女31例，年齡49～75歲，平均（60.14±5.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～27.5 kg/m2，平均（22.79±1.85）kg/m2；根據(jù)撤機(jī)結(jié)局分為撤機(jī)成功組64例和撤機(jī)失敗組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間>72h；②多巴胺或多巴酚丁胺劑量<5～10 μg·kg-1·min-1；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸壁畸形、肺切除或肺部腫瘤所致呼吸力學(xué)異常者；②合并室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏等嚴(yán)重心律失常者；③近48 h內(nèi)有肌松劑使用史者；④合并縱隔氣腫、氣胸或大量胸腔積液者；⑤左室射血分?jǐn)?shù)<50%者；⑥合并彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙者；⑦肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.肺超聲檢查：使用Philips CX 50彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，采用12肺區(qū)分區(qū)法檢查兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁及后胸壁，以腋前線、腋后線為界，將每側(cè)肺分成前、側(cè)、后三個(gè)區(qū)，每區(qū)再分為上下兩部分，并在雙側(cè)肋緣下對肺底進(jìn)行掃查。每例患者均進(jìn)行2次肺超聲檢查，相隔1 d。肺超聲評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：肺滑動(dòng)征伴A線，或<2個(gè)單獨(dú)B線為正常通氣區(qū)（N），計(jì)0分；多發(fā)、典型B線為中度肺通氣減少區(qū)（B1線），計(jì)1分；多發(fā)融合B線為重度肺通氣減少區(qū)（B2線），計(jì)2分；組織影像伴典型支氣管充氣征為肺實(shí)變區(qū)（C），計(jì)3分。肺超聲評分為12個(gè)肺區(qū)得分總和，總分36分。比較兩組撤機(jī)前肺超聲評分。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測：空腹抽取動(dòng)脈血3 ml，使用ISTAT自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血酸堿度（pH）值，嚴(yán)格參照美國雅培公司提供的試劑盒說明書操作。

3.撤機(jī)結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：采用T-管法SBT行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。SBT試驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn)：①PaO2/FiO2150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、pH 7.25、PaO260 mm Hg，并伴有自主咳嗽能力；②體溫<38℃；③血壓穩(wěn)定。SBT成功后，斷開呼吸機(jī)連接T管。撤機(jī)48 h內(nèi)能耐受自主呼吸，無需再次實(shí)施機(jī)械通氣輔助呼吸為撤機(jī)成功；48 h內(nèi)難以維持自主呼吸，需重新恢復(fù)機(jī)械通氣或撤機(jī)后48 h內(nèi)死亡為撤機(jī)失敗。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析撤機(jī)結(jié)局的影響因素。肺超聲評分與動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肺超聲評分預(yù)測成功撤機(jī)的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料

兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ評分）、原發(fā)疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；撤機(jī)成功組撤機(jī)前液體負(fù)平衡、膈肌移動(dòng)度均高于撤機(jī)失敗組，心率低于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

二、兩組撤機(jī)前肺超聲評分和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組撤機(jī)前pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；撤機(jī)成功組撤機(jī)前PaO2、PaO2/FiO2均高于撤機(jī)失敗組，肺超聲評分、PaCO2均低于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2和圖1，2。APACHEⅡ：急性生理學(xué)及慢性健康狀況

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組撤機(jī)前肺超聲評分和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

三、撤機(jī)結(jié)局的影響因素分析

以撤機(jī)結(jié)局為因變量（撤機(jī)成功賦值為0，撤機(jī)失敗賦值為1），將撤機(jī)前液體負(fù)平衡、膈肌移動(dòng)度、心率、肺超聲評分、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，撤機(jī)前液體負(fù)平衡、HR、肺超聲評分、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2均與撤機(jī)結(jié)局相關(guān)（均P<0.05），其中以肺超聲評分的影響最大。見表3。

圖1 撤機(jī)成功組同一患者撤機(jī)前后肺超聲圖像

圖2 撤機(jī)失敗組同一患者撤機(jī)前后肺超聲圖像

表3 撤機(jī)結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析

四、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肺超聲評分與PaCO2呈正相關(guān)（r=0.677，P<0.05），與PaO2、PaO2/FiO2均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.850、-0.634，均P<0.05）。見圖3～5。

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，當(dāng)肺超聲評分>19.47分時(shí)，預(yù)測重癥呼吸支持患者成功撤機(jī)的敏感性為54.55%，特異性為95.31%，曲線下面積為0.784（95%可信區(qū)間：0.682～0.866，P<0.001）。見圖6。

圖3 肺超聲評分與PaCO2的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖4 肺超聲評分與PaO2的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖5 肺超聲評分與PaO2/FiO2的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖6 肺超聲評分預(yù)測重癥呼吸支持患者成功撤機(jī)的ROC曲線圖

討 論

研究［6-7］表明，由于氣管插管管徑過小、氣管軟化、氣道狹窄、胸腔積液等，導(dǎo)致重癥呼吸支持患者氣道阻力增高、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低、氣體交換受損，從而引起撤機(jī)失敗。另有學(xué)者［8］認(rèn)為，SBT試驗(yàn)過程中，患者肺通氣不足也與撤機(jī)失敗存在一定相關(guān)性。因此，及早評估呼吸道及肺功能障礙，予以有效干預(yù)是提高撤機(jī)成功率的關(guān)鍵。胸部CT是評估肺部形態(tài)與肺部通氣治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限［9］。床旁肺部超聲可從不同切面多角度掃查肺臟不同部位，檢出潛在性局灶性病灶，反映肺間質(zhì)水腫情況，通過A線、B線超聲影像實(shí)施肺超聲評分，可在不同通氣狀態(tài)下量化評估肺通氣改變，準(zhǔn)確了解不同肺部病變程度［10-11］。李蓮花等［11］研究顯示，肺超聲評分可評估急性呼吸窘迫綜合征患者肺部通氣面積變化，進(jìn)而評估病情嚴(yán)重程度，有效預(yù)測患者預(yù)后及病死率。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)成功患者撤機(jī)前肺超聲評分低于撤機(jī)失敗患者（P<0.05），與楊婷等［12］研究結(jié)論一致，說明SBT試驗(yàn)后，床旁超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測肺超聲評分的改變有助于判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)，指導(dǎo)臨床評估撤機(jī)結(jié)局。

國外研究［13］發(fā)現(xiàn)，受心臟相關(guān)因素影響，SBT試驗(yàn)失敗患者撤機(jī)失敗率高達(dá)42%。鄭清江等［14］也發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)前液體負(fù)平衡與重癥呼吸支持患者撤機(jī)結(jié)局具有一定關(guān)聯(lián)性，本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析，撤機(jī)前液體負(fù)平衡降低是重癥呼吸支持患者撤機(jī)失敗的重要影響因素，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致，這可能是由于撤機(jī)前液體負(fù)平衡加大，能降低主動(dòng)脈跨壁壓，緩解撤機(jī)對心臟前負(fù)荷的影響，預(yù)防撤機(jī)失敗發(fā)生。同時(shí)，PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2是評估機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)、判斷缺氧與缺氧程度的可靠指標(biāo)，也是判斷撤機(jī)條件的重要生理學(xué)指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果也表明，PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2均與重癥呼吸支持患者撤機(jī)結(jié)局相關(guān)（均P<0.05）。由此可見，早期監(jiān)測重癥呼吸支持患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯蔀槌窓C(jī)成功奠定良好基礎(chǔ)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，心率是影響重癥呼吸支持患者撤機(jī)結(jié)局的重要影響因素，故臨床實(shí)施肺超聲評分評估的同時(shí)監(jiān)測心率變化，有助于早期識別撤機(jī)失敗高風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步減少撤機(jī)失敗發(fā)生。

此外，本研究Pearson相關(guān)分析顯示，肺超聲評分與PaCO2呈正相關(guān)（r=0.677，P<0.05），與PaO2、PaO2/FiO2均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.850、-0.634，均P<0.05），證實(shí)肺超聲評分有助于臨床盡早識別撤機(jī)失敗高風(fēng)險(xiǎn)因素，予以合理有效干預(yù)。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究通過繪制ROC曲線進(jìn)一步證實(shí)，肺超聲評分預(yù)測重癥呼吸支持患者撤機(jī)成功的曲線下面積為0.784，當(dāng)肺超聲評分>19.47時(shí)，特異性高達(dá)95.31%，提示肺超聲評分具有成為預(yù)測重癥呼吸支持患者撤機(jī)成功的特異性指標(biāo)的潛力，可為臨床預(yù)防拔管失敗及再插管提供量化評估。

綜上所述，肺超聲評分與動(dòng)脈血?dú)夥治龃嬖谝欢ㄏ嚓P(guān)性，可作為判斷重癥呼吸支持患者撤機(jī)成功的特異性預(yù)測因子，有助于指導(dǎo)臨床早期識別撤機(jī)失敗高風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防撤機(jī)失敗發(fā)生。