前庭功能代償機(jī)制的研究進(jìn)展

許雪波

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

人體重要平衡系統(tǒng)為前庭系統(tǒng)，利于姿勢反射及眼動反射產(chǎn)生，往往與多種認(rèn)知過程相關(guān)，如空間知覺、空間方向以及本體感覺等[1]。隨著人體衰老或外界造成頭部損傷、耳毒性藥物等因素下，造成前庭病變使得原有平衡控制、凝視穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，一旦上述兩種功能受損后，往往會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。對臨床前庭損傷患者，常見癥狀為眩暈、頭暈，與健康人群相比較，甚至?xí)嬖诮箲]、抑郁等心理狀況改變，患者承受身體、心理雙重打擊，此時會呈現(xiàn)為嚴(yán)重社會行為障礙[2]?；颊咔巴スδ芘c前庭系統(tǒng)外周感受器、前庭中樞等聯(lián)系緊密，將頭部角速度、線加速度及重力線等相關(guān)信息，將其轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)信號，利用前庭核，整合雙側(cè)感受器信號，將其投射至多個區(qū)域中，如脊髓、腦干及小腦等，同時能對肌肉張力加以調(diào)節(jié)，并實現(xiàn)軀體平衡、眼球凝視等。文章就對前庭功能代償機(jī)制研究進(jìn)展如下綜述，現(xiàn)報道如下。

1 前庭功能障礙的危害

前庭功能障礙會影響平衡及穩(wěn)定的凝視功能，會對患者生活質(zhì)量造成影響。當(dāng)患者出現(xiàn)頑固眩暈后，往往會合并自主神經(jīng)癥狀，包括惡心、嘔吐等，此時患者生活中，會呈現(xiàn)不能自理狀態(tài)，引起一系列心理改變，如焦慮、抑郁等[3-4]。當(dāng)生理與心理聯(lián)合打擊下，此時患者會合并社會行為障礙改變，如停職、社會孤立等。同時，處于現(xiàn)階段社會老齡化背景下，當(dāng)患者合并前庭功能障礙，會影響老年患者健康，并造成昂貴健康負(fù)擔(dān)。對合并急性前庭損害患者，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月“前庭代償”會逐漸緩解?；颊咔巴フ系K呈現(xiàn)的“靜態(tài)癥狀”常為以下幾類：自發(fā)性眼震、反向偏斜及眼球旋轉(zhuǎn)等。一旦患者合并前庭功能損害，癥狀改變多表現(xiàn)為前庭-眼反射增益下降、相位不齊，會表現(xiàn)為受損側(cè)前庭-眼反射時間縮小，此時環(huán)境控制下，呈現(xiàn)不平衡等。此時需要長期、分布式學(xué)習(xí)，需要諸多中樞神經(jīng)機(jī)制并參與過程，將其稱之為“動態(tài)代償”?；A(chǔ)研究結(jié)果顯示[5]，目前對前庭障礙發(fā)病病因分析上，往往會存在較大差異，利用靜態(tài)代償，是通過中樞可塑性實現(xiàn)，對動態(tài)代償多見于個人行為規(guī)則，一般情況下，多數(shù)會難以實現(xiàn)。針對前庭代償觀念、機(jī)制等分析及理解上，可規(guī)范前庭康復(fù)策略，并提升動態(tài)代償水平。

2 前庭功能代償機(jī)制

對前庭代償患者而言，若表現(xiàn)為前庭毀損，損傷位置上，前庭外周無法恢復(fù)原有活動，以前庭代償為表現(xiàn)，將上述部位稱之為中樞神經(jīng)通路。典型前庭神經(jīng)通路表現(xiàn)常見為以下三類表現(xiàn)：初級前庭神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，第二級以腦干前庭核復(fù)合體，當(dāng)接受第二級投射顱神經(jīng)、脊神經(jīng)等，可稱之為第三級運(yùn)動神經(jīng)元。而對其調(diào)控主要包括眼球運(yùn)動、姿勢及平衡[6]。往往表現(xiàn)3級神經(jīng)結(jié)構(gòu)并不涉及皮層改變，此時前庭核復(fù)合體上，可塑性中前庭代償會發(fā)揮重要作用。目前研究中，對前庭代償中側(cè)重點(diǎn)為前庭核復(fù)合體，最為關(guān)鍵部位表現(xiàn)為前庭內(nèi)側(cè)核[7]。通過電生理、行為學(xué)研究證實，此時雙側(cè)前庭核復(fù)合體主要控制為靜態(tài)眼動及姿勢控制[8]。對其確切機(jī)制研究雖不明，但多數(shù)學(xué)者開展動物模型結(jié)果顯示，當(dāng)前庭內(nèi)側(cè)核的神經(jīng)元中“內(nèi)在膜特性”發(fā)生改變，為重建平衡關(guān)鍵點(diǎn)。成年動物中，此時改變形式為神經(jīng)元，內(nèi)在膜中特性決定動作電位峰形、放電模式中差異，主要將前庭內(nèi)側(cè)核分為以下兩類：A型、B型，占據(jù)各一半。A型中表現(xiàn)為節(jié)律性放電模式，特點(diǎn)為維持前庭內(nèi)側(cè)核興奮，B型神經(jīng)元表現(xiàn)上，模式為相位性放電，選擇感應(yīng)、調(diào)諧高頻、高強(qiáng)度非線性信號。對前庭代償動物模型中，表現(xiàn)為毀損側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核改變，為A型及A型神經(jīng)元分布，健側(cè)表現(xiàn)上，以B型、B型神經(jīng)元分布。主要呈現(xiàn)可塑性改變，此時前庭環(huán)路毀損側(cè)核團(tuán)演變上，以節(jié)律、穩(wěn)定放電模式，對外周傳入阻滯維護(hù)，以低下興奮性為表現(xiàn)，可維持健側(cè)張力、相位性放電模式，此時健側(cè)核團(tuán)會對外周前庭傳入刺激動態(tài)性提高，維持感覺-運(yùn)動功能。

3 前庭功能代償途徑

前庭功能代償主要通過以下三種途徑實現(xiàn)：修復(fù)：此時原始神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞情況會恢復(fù)至損傷前情況，能促進(jìn)受損功能恢復(fù)?；A(chǔ)研究得出[9]，此時外周前庭突出結(jié)構(gòu)表現(xiàn)上以修復(fù)現(xiàn)象為主。針對臨床患有前庭神經(jīng)元炎患者，此時若失去功能水平半規(guī)管，經(jīng)數(shù)月后可恢復(fù)至原有功能，表明當(dāng)前庭外周感受器損傷后可自行修復(fù)。習(xí)服：激惹信號經(jīng)簡單重復(fù)刺激后，此時前庭中樞、外周之間不對稱性顯著減少。突觸前水平鈣離子通道相應(yīng)阻斷，興奮性突觸后電位降低，獲取習(xí)服，但期間維持第二信使表達(dá)，能形成新的蛋白修飾突觸結(jié)構(gòu)。適應(yīng)：主動、強(qiáng)有力代償過程，目標(biāo)為“以不同形式作出反應(yīng)”。上述兩者之間機(jī)制、康復(fù)策略上，往往其本質(zhì)不同。適應(yīng)期間，若患者丟失前庭功能，未恢復(fù)時，可利用其它感覺信號、新練成運(yùn)動策略并形成新的運(yùn)轉(zhuǎn)模式。

4 促進(jìn)前庭代償方式

對前庭代償患者采取前庭訓(xùn)練，能有效促進(jìn)患者前庭康復(fù)，近些年來被廣泛應(yīng)用。通過對急性、慢性前庭障礙患者采取前庭康復(fù)治療，能有效促進(jìn)前庭康復(fù)。對前庭神經(jīng)鞘瘤切除患者，分別開展1分鐘凝視穩(wěn)定聯(lián)系，每天維持10～20分鐘，另一組不予以聯(lián)系，其結(jié)果顯示，相比較未康復(fù)患者，康復(fù)患者姿勢評價測量上改善顯著。另一項對前庭神經(jīng)鞘手術(shù)后凝視穩(wěn)定訓(xùn)練中，將其分為凝視穩(wěn)定性、平衡聯(lián)系前庭練習(xí)組以及不進(jìn)行任何練習(xí)對照組，開展凝視穩(wěn)定訓(xùn)練，每次1分鐘，每天4～5次，初期階段進(jìn)行平躺或坐位，后進(jìn)行站立位，經(jīng)術(shù)后2～3周重新評估顯示，前庭練習(xí)組患者術(shù)后2～3周、6～7周及10～12周時頭暈癥狀改善[10]。部分研究指出[11]，電刺激下，前庭神經(jīng)末梢受到外界刺激，會引起前庭神經(jīng)核中部分靜息細(xì)胞發(fā)生放電。對部分離體的前庭內(nèi)側(cè)核細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，離體情況下神經(jīng)元放電并未消失，且代償4小時后則出現(xiàn)高于正常自發(fā)性放電。進(jìn)一步證實，經(jīng)電刺激后，能利于前庭神經(jīng)核神經(jīng)元恢復(fù)，對重塑前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用。目前針對前庭康復(fù)治療上，仍然處于初步研究階段，仍需進(jìn)一步深入研究，如康復(fù)治療時機(jī)為早期干預(yù)或延遲干預(yù)[12]?；颊呖赏ㄟ^自然代償恢復(fù)，哪些患者需進(jìn)行前庭康復(fù)治療，目前缺乏哪些早期預(yù)測指標(biāo)。上述均為目前需要解決問題。

對臨床前庭功能急性損害患者，早期配合前庭康復(fù)治療干預(yù)，能有效促進(jìn)損傷后大腦皮層恢復(fù)，經(jīng)過強(qiáng)大內(nèi)源性重塑，后續(xù)對外源性皮層康復(fù)情況進(jìn)行分析。特定時間窗可利用良好互動，上述機(jī)制中，表明應(yīng)早進(jìn)行前庭康復(fù)治療。對前庭康復(fù)狀態(tài)早期進(jìn)行評估及實施，目的進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。目前對前庭功能代償研究上仍然處于起步階段，對其發(fā)病機(jī)制、后續(xù)治療等仍需不斷完善及補(bǔ)充，因此，對臨床工作者而言，需不斷深入對前庭功能損害患者的發(fā)病機(jī)制及臨床治療方案研究，以促進(jìn)患者的康復(fù)及改善后期生活質(zhì)量為目的。