勞力型熱射病伴多器官損傷救治1例

黃少輝，王春玲，張芳蘭，王絢麗

（武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院特色專(zhuān)業(yè)一科，甘肅 蘭州 730050）

勞力型熱射病是指在高濕高溫環(huán)境下大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，散熱相對(duì)不足致核心溫度急劇升高，伴有橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血、急性肝腎損害等多器官功能障礙的綜合征。常發(fā)生于健康成年人群。2019年7月我院收治1例勞力型熱射病患者，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，22歲，入院前3小時(shí)參加5公里越野訓(xùn)練時(shí)突感頭暈、頭痛、腹痛、惡心、乏力伴輕度呼吸困難，隨即暈倒在地，意識(shí)喪失，5分鐘后恢復(fù)意識(shí)，來(lái)院測(cè)體溫40℃，急查頭顱、胸部CT、心電圖、腹部彩超均未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)示白細(xì)胞14.74×109/L，生化示肌酐、肌酸激酶、尿酸增高明顯，診斷“勞力型熱射病”。

體格檢查：體溫40℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓126/78 mmHg，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，心肺未聞及異常，腹部無(wú)特殊，四肢關(guān)節(jié)及神經(jīng)反射明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查：凝血四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，便常規(guī)示隱血+，尿常規(guī)示尿蛋白2+ 酮體2+，生化示乳酸脫氫酶404 U/L，肌酸激酶1245 U/L，羥丁酸脫氫酶250 U/L，淀粉酶293 U/L，血常規(guī)示：白細(xì)胞15.1×109/L，中性比86.1%。

診斷:勞力型熱射病。

治療：入院監(jiān)測(cè)凝血功能1次/4小時(shí)，給予吸氧，全身冰水擦洗物理降溫，靜滴五水頭孢唑啉鈉抗感染，碳酸氫鈉堿化尿液、補(bǔ)充能量、氨基酸、電解質(zhì)、晶體液，確保每小時(shí)尿量300 ml，尿PH7.0左右，2小時(shí)后體溫降至38℃，患者頭暈、頭痛減輕，仍感全身乏力、惡心。3日后患者全身皮膚及鞏膜中度黃染，并間斷嘔吐黃綠色水樣物，復(fù)查生化示：總膽紅素98umol/L，直接膽紅素29.9 umol/L，間接膽紅素68.1 umol/L，總膽汁酸38 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3945 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1122 U/L，乳酸脫氫酶776 U/L，肌酸激酶1818 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，羥丁酸脫氫酶213 U/L，肌紅蛋白561 ng/ml，考慮肝、腎、骨骼肌等多器官損害，造成細(xì)胞膜破裂，損傷標(biāo)記物大量進(jìn)入血液，另給予靜滴還原性谷胱甘肽、甲硫胺酸維生素B1、大劑量維生素C保護(hù)肝腎功能，維護(hù)細(xì)胞穩(wěn)定性。7日后黃疸消退，復(fù)查血、尿、便常規(guī)正常，生化示膽紅素、肌紅蛋白正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶790 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶97 U/L，乳酸脫氫酶157 U/L，肌酸激酶759 U/L，羥丁酸脫氫酶167 U/L，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，且患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，精神、睡眠、食欲均可，遂減少靜脈營(yíng)養(yǎng)、液體補(bǔ)充，并?？股丶疤妓釟溻c，持續(xù)監(jiān)測(cè)肝腎功，入院2周后腎功能恢復(fù)正常，1月后肝功恢復(fù)正常。

2 討 論

勞力型熱射病高發(fā)于部隊(duì)軍人，多發(fā)生于夏季。當(dāng)機(jī)體核心溫度超過(guò)42℃時(shí)，常出現(xiàn)干燥無(wú)汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)速，意識(shí)模糊等臨床表現(xiàn)。若不及時(shí)救治，病死率極高。

對(duì)于熱射病患者，降溫為首要措施，本例病人出現(xiàn)不適后，在3小時(shí)內(nèi)給予大量晶體液有效擴(kuò)容，促進(jìn)了外周血管擴(kuò)張，利于熱量揮發(fā)，配合物理降溫后及時(shí)將體溫恢復(fù)正常。臨床中若體溫高于40°C持續(xù)2～3 h，死亡機(jī)率可明顯增加[1]，因此在條件允許情況下，應(yīng)立即行床旁持續(xù)血濾，除能將熱量帶出體外，尚可持續(xù)調(diào)控水、電解質(zhì)和酸堿平衡，清除各種內(nèi)源性毒性物質(zhì) ，阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生[2]?；颊甙准?xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均偏高，可能為全身炎癥反應(yīng)激活現(xiàn)象，也可能為腸道菌群失調(diào)引起繼發(fā)性感染[3]，因此盡早預(yù)防性給予抗生素，以防止膿毒癥等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

橫紋肌溶解為熱射病常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為肌酸激酶、肌紅蛋白明顯增高，勞力型尤為嚴(yán)重[4]，若肌紅蛋白堵塞腎小管極可能造成腎衰竭，本例患者治療過(guò)程中，給予了大量等滲鹽水確保尿量大于300 ml/h，碳酸氫鈉堿化尿液，確保尿ph維持在7左右，并予維生素C、還原性谷胱甘肽等抗氧化劑，在一周內(nèi)將肌紅蛋白降至正常，保護(hù)了腎小管功能。

患者在入院3日后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素持續(xù)升高提示高溫及炎癥介質(zhì)釋放引起大量肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致急性肝損傷[5]，治療中除應(yīng)用大量抗氧化劑，另給予了甲硫氨酸維生素B1促進(jìn)了肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少了膽汁淤積，促進(jìn)了黃疸消退和肝功能恢復(fù)。患者入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能，未見(jiàn)明顯異常，故未予補(bǔ)充凝血因子及血小板。

勞力型熱射病在治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)“九早一禁”[6]的原則，結(jié)合疾病特點(diǎn)，既要抓住重點(diǎn)，又要思路全面，制定個(gè)體化治療方案，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，減少病死率，改善預(yù)后。