鼻咽癌誤診分析

王 霞

（滿(mǎn)洲里市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021400）

鼻咽癌發(fā)病率占耳鼻喉惡性腫瘤之首，同時(shí)也屬于發(fā)生于頭面部的一種高發(fā)惡性腫瘤，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該疾病早期癥狀不典型，沒(méi)有特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)同一病理類(lèi)型會(huì)產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，因而極易導(dǎo)致漏診及誤診，最終導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，現(xiàn)將我科2017年以來(lái)的典型病例總結(jié)如下。

1 病例介紹

病例1：患者男性、38歲，因左耳聽(tīng)力下降1周為主訴就診，診斷為分泌性中耳炎，給予消炎對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在外院診斷為鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、分泌性中耳炎，并行全麻下鼻中隔矯正術(shù)、左耳鼓膜置管術(shù)。術(shù)后2周出現(xiàn)左側(cè)頸部上方無(wú)痛包塊，包塊活動(dòng)度差。后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診為鼻咽癌，經(jīng)放化療治療，病情得以控制，隨訪(fǎng)至今，患者恢復(fù)良好。

病例2：患者男性，56歲，患者因右耳悶漲感2月，在外院診斷為右耳分泌性中耳炎后到我科復(fù)診，門(mén)診行鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)異常，給予咽鼓管吹張，鼻內(nèi)點(diǎn)藥，治療一周后好轉(zhuǎn)。期間經(jīng)常來(lái)行咽鼓管吹張術(shù)，也到某知名醫(yī)院就診，均未見(jiàn)異常。后自覺(jué)頭痛，需服用止痛藥才能控制，再次轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診為鼻咽癌。

病例3：患者男性，44歲，因左鼻持續(xù)性鼻塞2月，左耳聽(tīng)力減退就診。病程中無(wú)鼻出血、頭痛、流涕、視力模糊。左側(cè)頸部上方有腫塊，無(wú)痛，活動(dòng)度差。左側(cè)鼻咽隱窩處有暗紅色腫物。鼻內(nèi)鏡下行鼻咽部活檢術(shù)，病理回報(bào)：考慮肉芽腫性炎，建議免疫組化。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

2 討 論

因鼻咽癌部位隱匿，早期癥狀不明顯，缺乏特異性，在臨床診療中極易漏診及誤診。分析原因1：患者對(duì)早期出現(xiàn)的癥狀如涕中帶血，鼻塞、耳鳴、頭痛等癥狀未引起足夠重視。2：出現(xiàn)早期癥狀未能及時(shí)到專(zhuān)科就診，而是在神經(jīng)內(nèi)科 眼科等科室就診，易引起延誤診斷。3：專(zhuān)科醫(yī)生診斷思路局限，思想意識(shí)麻痹大意或經(jīng)驗(yàn)不足，極易誤診為分泌性中耳炎，頸部淋巴結(jié)炎、慢性鼻炎、偏頭痛等疾病。具體而言，臨床醫(yī)生，尤其是專(zhuān)科醫(yī)生，應(yīng)在日常工作過(guò)程中多學(xué)習(xí)、多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而提升自身診斷水平。在耳鼻喉科中，青少年確診為鼻咽癌的情況可謂是屢見(jiàn)不鮮，而導(dǎo)致誤診的首要原因?yàn)閷?zhuān)科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)少、思維不開(kāi)闊，換言之，專(zhuān)科醫(yī)生都存在先入為主、慣性思維以及定向思維模式，最終導(dǎo)致了誤診或漏診的情況。4：?jiǎn)栐\不詳細(xì)。雖然鼻咽癌發(fā)病早期沒(méi)有特異性典型臨床癥狀，但部分患者在發(fā)病早期仍然存在吸涕帶血史，可能相較于頸部淋巴轉(zhuǎn)移更早出現(xiàn)，對(duì)于部分患者更可能是早期唯一癥狀。對(duì)于青少年鼻咽癌患者而言，如果家長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間未陪伴身邊，或關(guān)心重視程度不夠，醫(yī)生進(jìn)行初次診斷時(shí)重視程度不夠，沒(méi)有詳細(xì)循患者的病史，均可能導(dǎo)致漏診或誤診的情況發(fā)生。5：目前，在對(duì)鼻咽癌實(shí)施診斷時(shí)，多采用CT、鼻內(nèi)鏡、磁共振等多種醫(yī)療設(shè)備，尤其是鼻內(nèi)鏡發(fā)揮著重要作用，具有操作簡(jiǎn)單可靠的特點(diǎn)，然而在對(duì)青少年實(shí)施檢查時(shí)，卻沒(méi)有應(yīng)用到這類(lèi)診療措施。本組病例1、病例2，在就診初期均診斷為分泌性中耳炎，經(jīng)反復(fù)治療以后未見(jiàn)效，最終才診斷鼻咽癌。防范策略：1：臨床醫(yī)師思想上高度重視，必須牢記鼻咽癌常見(jiàn)癥狀：涕中帶血、聽(tīng)力下降、頸淋巴結(jié)腫大、頭痛，及復(fù)雜多樣的腦神經(jīng)癥狀，如復(fù)視、面部麻木、眼瞼下垂、視物模糊，甚至眼球固定或失明等[1]。2：重視細(xì)致、全面的鼻內(nèi)鏡的檢查，不斷提高檢查診斷水平。3：對(duì)可疑病人一定聯(lián)合影像學(xué)檢查，以便早期了解病變范圍及顱底骨質(zhì)有無(wú)破壞4：盡早行病理檢查，以明確診斷。對(duì)可疑病人，如發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜異常，如出血的黏膜小顆粒或小斑塊，要取活檢[2]。對(duì)于高度懷疑的疑難患者不能僅憑一次病理陰性，就妄下診斷，有時(shí)需多次取活檢。病例3的患者從臨床癥狀上及影像診斷均可斷定鼻咽癌，但病理卻不支持，對(duì)這類(lèi)疑難患者更需醫(yī)生有縝密靈活的思路，方可做出正確診斷[3]。5：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓患者了解疾病知識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。所以，通過(guò)總結(jié)誤診病例，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高早期診斷水平[4]。