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    T2 Mapping對髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征早期診斷的應(yīng)用研究

    2020-12-13 11:03:07魏景欣曹學(xué)勝黃麗娣鄭進(jìn)天
    大醫(yī)生 2020年4期
    關(guān)鍵詞:髖臼股骨頭磁共振

    魏景欣 曹學(xué)勝 劉 彪 李 曉 黃麗娣 鄭進(jìn)天

    (廣西省貴港市人民醫(yī)院,廣西貴港 537100)

    髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征也被稱作是股骨髖臼撞擊綜合征,英文簡稱為FAI[1]。Ganz 在2003 年時把髖關(guān)節(jié)異常解剖形態(tài)所產(chǎn)生的異常接觸進(jìn)行定性,或者說是因為髖關(guān)節(jié)過度,超出范圍而帶來的不良反應(yīng)[2]。Sankar 在2013 年時對這個概念進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)化,認(rèn)為有以下五個方面的因素[3]:(1)髖臼或者是股骨出現(xiàn)異常解剖狀態(tài);(2)結(jié)構(gòu)之間的接觸不正常;(3)運動劇烈,出現(xiàn)異常碰撞與接觸;(4)動作重復(fù),帶來連續(xù)損害;(5)軟組織出現(xiàn)損傷。在短期之內(nèi)會出現(xiàn)髖部疼痛不適的情況,讓患者患上骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險的可能性大大增加。

    1 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)病機(jī)制和相關(guān)分型

    1.1 發(fā)病機(jī)制分析

    導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)生的原因以及機(jī)理當(dāng)前還未得到充分認(rèn)識[4-5]。比較常見的一種看法是,F(xiàn)AI 疾病發(fā)生是在髖臼以及股骨近端出現(xiàn)了異常解剖形態(tài),比如頭骺滑脫、髖發(fā)育畸形以及頭骺缺血等問題。髖關(guān)節(jié)活動超出了范圍,長期不正常接觸和碰撞,出現(xiàn)反復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂緣撕裂以及關(guān)節(jié)軟骨退變,最終形成骨性關(guān)節(jié) 炎[6]。

    股骨側(cè)出現(xiàn)的畸形情況具體表現(xiàn)為:股骨頭的形態(tài)不規(guī)則,如不是球形;股骨頭頸聯(lián)接位置的前外側(cè)偏移量不斷降低,連接處的上緣出現(xiàn)骨性突起情況。髖臼側(cè)出現(xiàn)的畸形情況,具體表現(xiàn)為髖內(nèi)外翻、髖臼比較深以及髖臼后傾或者內(nèi)陷。通常情況下,髖臼前外方出現(xiàn)過度覆蓋,便會導(dǎo)致股骨頭頸和前髖臼緣之間出現(xiàn)異常接觸。而髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征也有可能會發(fā)生在髖部解剖結(jié)構(gòu)沒有什么異樣,但是髖關(guān)節(jié)的過度活動超過本身生理范圍的患者身上,臨床上也會表現(xiàn)出很多癥狀。

    1.2 主要分型

    臨床上把髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為3 種類型,分別是凸輪型、混合型以及鉗夾型[7-9]。其中凸輪型指的是髖關(guān)節(jié)股骨側(cè)出現(xiàn)畸形,股骨頭頸交界區(qū)域非球面骨性凸起,在髖關(guān)節(jié)屈曲或者內(nèi)旋時,股骨頸與髖盂之間在運動時出現(xiàn)反復(fù)的碰撞和接觸,在運動量比較大的年輕男性當(dāng)中常見;鉗夾型,指的是髖關(guān)節(jié)的髖臼側(cè)出現(xiàn)異常解剖結(jié)構(gòu),在髖臼側(cè)出現(xiàn)局部或者廣泛的過度覆蓋,在髖部活動時出現(xiàn)股骨頭以及髖臼緣碰撞,使得髖關(guān)節(jié)周圍的組織,尤其是髖臼唇、軟骨等出現(xiàn)損傷,在喜愛運動的中年女性當(dāng)中比較常見;混合型,是同時存在上述2 種情況,在臨床上的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),混合型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病率比較 高[10]。

    2 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征臨床癥狀表現(xiàn)

    髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征常見的發(fā)病人群為經(jīng)常運動的人,在早期階段臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛,發(fā)病相對隱匿,可以表現(xiàn)為間歇性鈍痛[11]。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生和人體先天的髖臼和股骨頭發(fā)育情況有關(guān),同時也會隨著運動或者后期出現(xiàn)的外傷導(dǎo)致病情加重。比如參加體操運動、滑雪運動、足球、舞蹈或者經(jīng)常從事體力勞動的人。患者大多數(shù)的臨床癥狀描述情況為,臀部、大胯或者是大腿根部出現(xiàn)疼痛情況,或者表現(xiàn)為酸脹不適、深部疼痛,尤其是久坐站起。長距離行走或者反復(fù)深蹲之后,病情會明顯加重。有一些患者沒有辦法自己行走,甚至有一些患者穿鞋襪都很困難,或者是在開車時會受到嚴(yán)重的不良影響。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展,會出現(xiàn)多處比如大腿外側(cè)、臀部等疼痛,也會出現(xiàn)打軟腿、絞索等癥狀[12]。因為受到疼痛影響,患者會出現(xiàn)外展物理以及抗痛病態(tài)。

    FAI 比較重要的體征便是開展髖關(guān)節(jié)撞擊試驗[13]。在前方撞擊試驗開展中,患側(cè)髖關(guān)節(jié)位于最大屈曲內(nèi)旋位,導(dǎo)致患者的臀部出現(xiàn)疼痛不適情況,后方撞擊試驗顯示患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)因為伸髖外旋導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。因為髖關(guān)節(jié)的位置比較深,經(jīng)常會出現(xiàn)痛點定位不清的情況。

    3 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷方法及進(jìn)展

    髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征正式出現(xiàn)的時間并不長,是進(jìn)入到21 世紀(jì)之后才出現(xiàn)的一種疾病。Gates 教授在2003 年提出了這一疾病名稱,認(rèn)為這是一種獨立的疾病,需要開展進(jìn)一步的診斷。和髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征相關(guān)的診斷,當(dāng)前還比較復(fù)雜,這是因為診斷沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)。首先髖部出現(xiàn)疼痛,疼痛的部位大多數(shù)情況下是在腹股溝區(qū),或者是在臀部位置,在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋的過程中比較顯著。另外還需要接受髖部側(cè)位片以及骨盆正位片,觀察頭頸結(jié)合部是否出現(xiàn)了凸輪癥狀,或者是髖臼出現(xiàn)了內(nèi)陷情況?;颊咄瑫r接受磁共振檢查,檢查是否出現(xiàn)盂唇損傷情況。因此髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷,需要結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)以及查體三個方面,才能做出具體的診斷和治療。

    3.1 常見影像學(xué)診斷方法

    (1)X 線檢查方法。由于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征具體的癥狀不同,所以呈現(xiàn)出的X 線特點也不同。比如凸輪型X 線呈現(xiàn)出的特點是股骨頭和頸之間的凸陷減少或者是直接消失[14]。頭頸交接位置會出現(xiàn)比較明顯的異常骨性突起情況。鉗夾型呈現(xiàn)出的X 特征主要是髖臼上部位置前臂與后壁緣相比更加偏向外側(cè),表現(xiàn)為比較明顯的8 字形,也就是交叉特點。提示在髖臼前方會出現(xiàn)過度覆蓋的情 況。

    (2)CT 與MRI 檢查方法。和平片掃描相比,采用CT平掃的方式,可以得到更加全面和精細(xì)的結(jié)果。微細(xì)骨質(zhì)也會變得更加清晰,讓X 線診斷存在的紕漏得到有效彌補(bǔ)[15]。所以在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷和治療當(dāng)中CT 是一種比較重要的手段。MRI 也是診斷FAI 的重要方法,其特異性與敏感性都比較高??梢跃邆銫T 與X 線都不具備的典型優(yōu)勢,比如可以對軟骨損傷、骨髓水腫信號以及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織影像等特點進(jìn)行顯示。如果是比較特殊的Cam 撞擊型三聯(lián)證,便會出現(xiàn)a 角度增加和前上方軟骨發(fā)生損傷情況。

    3.2 T2Mapping 診斷方法

    一般在采用 T2 加權(quán)成像技術(shù)(T2-mapping)診斷髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征過程中需要使用到專門的儀器,掃描視野(MR)采用德國西門子公司生產(chǎn)的掃描儀,掃描儀序列設(shè)定為FOV 200 mm×200 mm,層厚3.0 mm,時間分辨率(TR)1 000 ms。在早期階段使用 T2-mapping 診斷有顯著作用,在國外這一方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在軟骨磁共振生理性成像技術(shù)當(dāng)中。通常會使用多回波以及多層面的自旋回波序列,在工作站處理之后會形成偽彩圖,再對感興趣區(qū)域的T2 數(shù)值進(jìn)行測量,實現(xiàn)最終評價的目的。想要獲取這一相關(guān)圖像,需要先使用磁共振自旋回波(SE)序列,使用同一TR 時間和不同的回波時間(TE)完成掃描,得到系列T2 加權(quán)圖像,對T2 加權(quán)圖像當(dāng)中每一個體素的T2值進(jìn)行計算。

    關(guān)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷當(dāng)中 T2-mapping 診斷方法的應(yīng)用,也有一些學(xué)者開展了相關(guān)研究。比如項劍瑜分析了在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征當(dāng)中采用磁共振與T2- mapping 的診斷價值,研究顯示雙回波穩(wěn)態(tài)(DESS)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(FAI)軟骨損傷的陽性率顯著高于T2 加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制磁共振指標(biāo)(FS-T2WI)(10/30 vs. 3/30,χ2=4.812,P=0.028),T2-mapping 發(fā)現(xiàn) FAI 軟骨損傷的陽性率高于FS-T2WI(11/30 vs. 3/30,χ2=5.963,P=0.015),DESS 和 T2-mapping 發(fā)現(xiàn) FAI 軟骨損傷的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)[16]。魏景欣通過研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用T2-mapping 與磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)的診斷效果比較高,可以得到比較高的滿意度,對于臨床的診斷與治療也可以產(chǎn)生積極作用[17]。黃曉輝研究認(rèn)為 三維水激發(fā)雙回波穩(wěn)態(tài)序列(3D-We-DESS)及T2-mapping 序列對椎管偏移(AIS)關(guān)節(jié)軟骨退變早期的鑒別有較高價值,且T2- mapping 序列檢查可進(jìn)行定量評估[18]。

    李曉會等[19]、王軍等[20]也都分析了髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征當(dāng)中采用T2-mapping 所起到的積極作用。在開展實際研究當(dāng)中,需要統(tǒng)計T2-mapping 序列、磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)診斷軟骨損傷的準(zhǔn)確率、特異度以及敏感度,同時還需要統(tǒng)計FS-T2W1 指標(biāo),按照軟骨評價標(biāo)準(zhǔn)(Recht)標(biāo)準(zhǔn)來對MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)的分級:0 級代表軟骨出現(xiàn)彌漫性變薄情況但是表面比較光滑,變薄的程度也相對均勻,這是正常關(guān)節(jié)軟骨;1 級標(biāo)準(zhǔn)代表軟骨當(dāng)中無法看清楚分層結(jié)構(gòu),軟骨當(dāng)中存在著低信號區(qū)域而且軟骨的表面相對光滑;2 級表示軟骨的表面出現(xiàn)不規(guī)則輪廓,存在一定的缺損情況,但是缺損程度相對較輕,沒有完全剝離;3 級為軟骨的輪廓已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的不規(guī)則,而且缺損的程度也相對嚴(yán)重,已經(jīng)超過了總厚度的一半,并沒有完全剝離;4級為患者的軟骨已經(jīng)完全剝離,下骨質(zhì)也完全暴露出來。T2- mapping 序列在國外軟骨磁共振成像當(dāng)中是比較常用的一種技術(shù),臨床效果得到了廣泛認(rèn)可。對于得到的影像需要在后期進(jìn)行相應(yīng)處理,然后可以得到偽彩圖。對于感興趣的區(qū)域可以測量然后得到T2 值,量化待測的組織結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)T2- mapping 診斷方法可以獲得更高的圖像質(zhì)量總體評分,3 種成像序列中,三維多回波合并成像T_2~*WI(T_2~*-GETI3D)序列圖像質(zhì)量好,對 FAI 軟骨損傷的顯示率較高,可以為手術(shù)前的評估提供更加準(zhǔn)確的影像學(xué)信 息。

    在近幾年所開展的多項臨床研究結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn),對于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者而言,選擇合適的手術(shù)時機(jī)會直接影響到最終的手術(shù)效果。通常情況下在發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的第一時間就應(yīng)當(dāng)采取措施治療,便于更早地對關(guān)節(jié)軟骨退變情況進(jìn)行糾正,讓退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的時間得到延緩。這就有必要對髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者開展早期診斷,還需要結(jié)合臨床實際情況來制定有效的措施進(jìn)行治療。和其他的診斷方法相比,MRI 有著比較高的軟組織分辨率,主要是在軟骨以及軟骨退變的診斷以及鑒別當(dāng)中,MRI 呈現(xiàn)出比較大的優(yōu)勢。在關(guān)于T2-mapping 序列在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征疾病當(dāng)中的應(yīng)用研究分析時,不少學(xué)者都是將此種方法和磁共振雙回波穩(wěn)態(tài)聯(lián)合起來,采用這種方式可以讓髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征關(guān)節(jié)軟骨退變的診斷率得到進(jìn)一步的提升??梢缘玫礁訚M意的結(jié)果,而且T2-mapping 序列的應(yīng)用主要可以開展定量評估,在此種疾病的診斷以及后期的治療當(dāng)中效果都會比較顯著。

    綜上所述,F(xiàn)AI 被當(dāng)作是導(dǎo)致人們患上骨關(guān)節(jié)炎(OA)疾病常見的致病因素,常見病理機(jī)制為關(guān)節(jié)疼痛。產(chǎn)生撞擊的位置可以是股骨近端也可以是源于髖臼,異常結(jié)構(gòu)會在生理活動范圍當(dāng)中讓髖臼產(chǎn)生撞擊,使得髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適的癥狀,從而出現(xiàn)FAI。早期開展診斷對后期的治療有著比較好的效果,T2-mapping 診斷與其他幾種診斷方法相比,具備比較鮮明的優(yōu)勢,尤其是在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征疾病的診斷當(dāng)中能定量評估,而且敏感度與準(zhǔn)確率相對較高。但是已有的研究也發(fā)現(xiàn)T2-mapping 序列方法在臨床的應(yīng)用中也存在著一定的問題,比如受到主觀性影響比較大。在今后的臨床應(yīng)用當(dāng)中需要盡量克服這一問題,讓此種診斷方法的應(yīng)用范圍更加廣泛。

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