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    小兒急性闌尾炎誤診18例臨床分析

    2020-12-13 11:34:09陳同排董淑敏
    臨床誤診誤治 2020年6期
    關(guān)鍵詞:查體壓痛闌尾

    陳同排,董淑敏

    小兒急性闌尾炎發(fā)病率相對于成人較低,但在小兒疾病中仍屬常見病,因臨床表現(xiàn)不典型且常合并其他疾病,誤診率、穿孔率、病死率高[1]。黃益平等[2]報道5歲以內(nèi)的小兒急性闌尾炎誤診率為25.71%(45/175)。馬新生等[3]報道小兒急性闌尾炎誤診率為37.72%(149/395),病死率0.51%(2/395)。有研究報道嬰幼兒急性闌尾炎誤診率35%~50%,新生兒則達90%以上[4-5],患兒的年齡越小,闌尾炎癥狀越不典型,短時間內(nèi)引起壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎的概率越大,若未能及時治療,會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡?,F(xiàn)回顧性分析贛榆區(qū)人民醫(yī)院2014年1月—2019年1月收治的誤診為其他疾病的18例小兒急性闌尾炎的臨床資料,探討如何拓寬診斷思路、完善醫(yī)技檢查以減少誤診誤治。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組男12例,女6例;年齡18 d~15歲;出現(xiàn)異常表現(xiàn)至就診時間12~48 h;有院外就診史7例。

    1.2臨床表現(xiàn) ①6例以發(fā)熱(體溫37.5~39℃)、流涕、咳嗽、腹痛為主要表現(xiàn),腹痛不劇烈,精神、食欲尚可,查體可見咽部充血、臍周壓痛。查血白細(xì)胞<10×109/L 1例、(10~16)×109/L 5例,中性粒細(xì)胞百分比<70% 1例、70%~85% 5例;C-反應(yīng)蛋白<8 mg/L 2例、8~25 mg/L 4例;腹部超聲檢查提示腸系膜淋巴結(jié)增大。②4例主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,其中2例發(fā)熱(體溫38℃),腹部壓痛不固定。查血白細(xì)胞<10×109/L 1例、(10~20)×109/L 3例,中性粒細(xì)胞百分比<75% 1例、75%~85% 3例;C-反應(yīng)蛋白8~25 mg/L;便常規(guī)見白細(xì)胞(++)3例,膿細(xì)胞(++)2例,潛血(+)3例。③3例以發(fā)熱(體溫37.8~38.5℃)、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn),均有可疑不潔飲食史,查體腹部軟,壓痛不固定。查血白細(xì)胞(10~18)×109/L,中心粒細(xì)胞百分比75%~85%;C-反應(yīng)蛋白8~25 mg/L;便常規(guī)見白細(xì)胞(++)2例,膿細(xì)胞(+)1例,潛血(+)1例。④2例主要表現(xiàn)為哭鬧、吃奶少、嘔吐、腹脹,均為新生兒,其中1例發(fā)熱(體溫38℃),1例體溫降低(體溫35℃),查體見精神反應(yīng)差,腹脹,腹壁靜脈顯露,腸鳴音減弱。查血白細(xì)胞分別為10×109/L、20×109/L,中性粒細(xì)胞百分比分別為75%、85%;C-反應(yīng)蛋白分別為 20 mg/L、35 mg/L;立位腹部X線片可見氣-液平面。⑤2例因支原體肺炎予以阿奇霉素靜脈滴注治療,早期無腹痛,治療3~4 d后出現(xiàn)惡心、腹痛。查血白細(xì)胞分別為10×109/L、20×109/L,中性粒細(xì)胞百分比分別為75%、85%;C-反應(yīng)蛋白分別為8 mg/L、15 mg/L。⑥1例因面、頸部出現(xiàn)蕁麻疹1 d就診皮膚科,抗過敏治療后皮疹一過性消退,第2日又出現(xiàn),就診兒科查血白細(xì)胞20.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89%;C-反應(yīng)蛋白12.6 mg/L。查體見咽部無充血,扁桃體無增大,心肺無異常,腹部平軟,麥?zhǔn)宵c輕微壓痛。

    1.3誤診情況 本組誤診時間10 h~6 d,平均2.5 d;誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎6例,誤診為急性胃腸炎4例,誤診為食物中毒3例,誤診為腸梗阻、藥物不良反應(yīng)各2例,誤診為過敏性皮炎1例。

    1.4診斷與治療 ①6例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒予退熱、抗感染、止咳等治療,上呼吸道感染癥狀減輕而腹痛無緩解,仔細(xì)查體見右下腹有壓痛及反跳痛,睡眠時查體(部分患兒給予藥物鎮(zhèn)靜)見右下腹壓痛時有肢體蜷縮等保護性反應(yīng),面部有痛苦表情。復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)水平較前升高。復(fù)查腹部超聲較前有明顯改變,即3例闌尾增粗,直徑7~12 mm,闌尾腔增大,內(nèi)呈低回聲,臍右側(cè)、回盲部周圍見增大淋巴結(jié),最大為7 mm×14 mm;1例闌尾增大增粗,直徑約11 mm,縱軸呈“臘腸樣”,短軸呈“同心圓”征,管壁結(jié)構(gòu)尚清晰,血流信號增多,腔內(nèi)見透聲差的液性暗區(qū);1例右下腹闌尾區(qū)的闌尾圖像未探及,回盲部、右側(cè)髂窩見9 mm液性暗區(qū);1例僅臍右側(cè)、盲腸周圍見增大淋巴結(jié)。診斷為急性闌尾炎,給予手術(shù)治療,術(shù)后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎4例,急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎伴穿孔各1例。②4例誤診為急性胃腸炎的患兒給予抗感染、補液治療12~48 h病情無好轉(zhuǎn),患兒煩躁難以安撫,腹痛加劇,精神差,睡眠時查體見右下腹壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張。腹部超聲檢查示:1例闌尾增粗,直徑7 mm,闌尾腔增大,內(nèi)呈低回聲,腸間見少量積液;2例闌尾區(qū)未探及闌尾影像,回盲部、盆腔見7~10 mm液性暗區(qū);1例右下腹闌尾區(qū)的闌尾圖像未探及,闌尾區(qū)見一邊界不清的混合回聲包塊,液性暗區(qū)為主,散在小的強回聲伴聲影。確診為急性闌尾炎,給予手術(shù)治療(1例闌尾周圍膿腫伴穿孔先行保守治療,經(jīng)抗感染、補液、中藥調(diào)理、微波治療20 d好轉(zhuǎn)出院,2個月后病情復(fù)發(fā)再次入院行手術(shù)治療;1例小于2歲患兒轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療),術(shù)后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎2例,急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫各1例,其中3例伴穿孔。③3例誤診為食物中毒的患兒予抗感染、補液、支持治療,癥狀無好轉(zhuǎn),腹痛加劇,仔細(xì)查體見右下腹壓痛固定,部分患兒出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張。腹部超聲檢查示:2例闌尾區(qū)未探及闌尾影像,腸間、右側(cè)髂窩可見8~10 mm的液性暗區(qū);1例腹部超聲未見明顯異常??紤]急性闌尾炎,給予手術(shù)治療(1例小于2歲患兒轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療),術(shù)后病理檢查證實均為急性化膿性闌尾炎,其中2例伴穿孔。④2例誤診為腸梗阻的患兒予禁食、抗感染、補液支持治療,癥狀無好轉(zhuǎn),高度懷疑急性闌尾炎、膿毒癥轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治,隨訪均確診為急性化膿性闌尾炎伴穿孔在外院行手術(shù)治療。⑤2例誤診為藥物不良反應(yīng)的患兒于阿奇霉素靜脈滴注結(jié)束后腹痛無緩解,查體見麥?zhǔn)宵c有壓痛、反跳痛。腹部超聲檢查示:1例闌尾增粗,直徑8 mm,闌尾腔增大,內(nèi)呈低回聲,腸間見少量積液;1例未見明顯異常??紤]急性闌尾炎行手術(shù)治療,術(shù)后病理檢查證實為急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎各1例。⑥1例誤診為過敏性皮炎的患兒查血常規(guī)異常,麥?zhǔn)宵c輕微壓痛,腹部超聲檢查未見明顯異常,懷疑急性闌尾炎,后麥?zhǔn)宵c壓痛明顯,遂行手術(shù)治療,術(shù)后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎。

    2 討論

    2.1臨床特點 引起小兒急性闌尾炎的原因繁多,主要為闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染、血流障礙等。闌尾是一個淋巴器官,參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟[1]。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,罹患上呼吸道感染、扁桃體炎、胃腸炎等疾病時會導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)增大、闌尾壁反應(yīng)性肥厚,加之小兒闌尾淋巴組織豐富、肌層組織少、管壁薄,闌尾反應(yīng)性肥厚使血流受阻誘發(fā)炎癥或壞死;若小兒消化道感染或其他部位感染時,細(xì)菌移行侵犯闌尾造成闌尾炎癥反應(yīng)、充血、水腫,管壁變得脆弱,闌尾腔內(nèi)壓力稍增高即可造成闌尾壞死及穿孔;如闌尾腔被糞石、寄生蟲等堵塞時,內(nèi)容物流出不暢,可造成闌尾感染、壞死、穿孔。此外,小兒大網(wǎng)膜短而薄不能覆蓋闌尾,穿孔后易造成感染擴散,引起腹膜炎、中毒性休克、腸粘連、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,亦是造成小兒闌尾炎病情重、病死率高的主要原因。

    2.2誤診原因分析 小兒急性闌尾炎誤診原因多種多樣,考慮與以下因素有關(guān):①缺乏特異性臨床表現(xiàn),或合并其他疾病時掩蓋了闌尾炎的癥狀。急性闌尾炎具有的發(fā)熱、嘔吐、腹痛3大主要癥狀往往是許多其他疾病所共有的表現(xiàn)[6]。謝祖容等[7]報道45例小兒急性闌尾炎,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例。馬新生等[3]報道誤診為其他疾病的小兒急性闌尾炎149例,只有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本文18例均無轉(zhuǎn)移性右下腹痛。誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎6例,是因為先入為主只考慮了原發(fā)病或常見病,忽略了小兒闌尾炎的發(fā)病特點,加之上呼吸道感染可以誘發(fā)急性闌尾炎,而急性闌尾炎才是需要盡快治療的主要疾病,患兒最初給予對癥治療后腹痛無緩解,仔細(xì)查體見右下腹有固定壓痛及反跳痛,部分患兒復(fù)查腹部B超提示闌尾炎可能,后行手術(shù)治療,最終明確診斷。臨床急性闌尾炎誤診為上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎的概率較大。馬新生等[3]報道149例急性闌尾炎,其中51例誤診。吳愛勤[8]報道13例急性闌尾炎,其中7例誤診。此外,急性闌尾炎易誤診為急性胃腸炎或食物中毒。部分小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉,與急性胃腸炎或食物中毒的表現(xiàn)極為相似,并且血常規(guī)、便常規(guī)檢查結(jié)果也相似,易誤診。本組誤診為急性胃腸炎4例,誤診為食物中毒3例,7例最初均忽略了患兒腹痛,查體不仔細(xì),未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征,早期未行腹部超聲檢查,后病情加重,腹痛明顯,查體出現(xiàn)右下腹固定壓痛、反跳痛、肌緊張,腹部超聲檢查異常,最終確診為闌尾炎。喇旭[9]報道42例不典型闌尾炎,其中誤診為急性胃腸炎13例。王建玲和張忠平[10]報道68例急性闌尾炎,誤診為急性胃腸炎44例。周界志[11]報道31例闌尾炎,誤診為胃腸炎及痢疾13例。本組2例因在阿奇霉素靜脈滴注時出現(xiàn)腹痛,故誤診為藥物不良反應(yīng),病初未仔細(xì)查體,后發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c壓痛固定,遂確診為闌尾炎,提示臨床遇及患兒出現(xiàn)腹痛或嬰幼兒出現(xiàn)不明原因哭鬧不安,要考慮到急性闌尾炎的可能,仔細(xì)鑒別,防止誤漏診。本文誤診為過敏性皮炎1例,該患兒無腹痛,因血常規(guī)顯示感染征象,查體麥?zhǔn)宵c輕微壓痛,住院后觀察麥?zhǔn)宵c壓痛明顯才得以確診,術(shù)后抗感染治療后過敏性皮炎亦痊愈,考慮患兒皮膚過敏可能是闌尾感染產(chǎn)生的炎性物質(zhì)吸收入血所致。新生兒急性闌尾炎臨床發(fā)病率極低,僅占小兒闌尾炎的0.04%,為罕見的特殊類型闌尾炎[12-17],臨床誤診率高,有學(xué)者報道其誤診率可達90%以上[4-5]。本組2例均誤診為腸梗阻,轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療后確診。②不能準(zhǔn)確表達臨床癥狀,查體不配合。嬰幼兒不能使用言語表達或表達不準(zhǔn)確,使家長及醫(yī)師不能了解患兒的主要痛苦、疾病的演變過程,進而誤診。本組4例年齡<2歲,臨床表現(xiàn)為哭鬧不安、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、吃奶少、精神差等癥狀,查體不配合,醫(yī)師不能有效判斷壓痛點、反跳痛、肌緊張等情況,造成了誤診。③對急性闌尾炎認(rèn)識不足,低估了發(fā)病率?;純杭议L及部分醫(yī)師認(rèn)為小兒發(fā)生急性闌尾炎的可能性小,特別是嬰幼兒,導(dǎo)致出現(xiàn)癥狀方就診,加之醫(yī)師采集病史不細(xì)致、不全面,導(dǎo)致誤診。④診斷思路不開闊,先入為主意識強,未認(rèn)真進行鑒別診斷。部分醫(yī)師對急性闌尾炎認(rèn)識不足,遇及哭鬧不安、發(fā)熱、嘔吐等癥狀的患兒時,只考慮到兒科常見病,如腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎等,未考慮到少見病,沒有進行仔細(xì)鑒別診斷及動態(tài)觀察,故而誤診。⑤查體不仔細(xì)。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛是闌尾炎的典型體征,但由于小兒盲腸移動度大,壓痛部位可以偏內(nèi)、偏上,加之腹肌發(fā)育不健全,即使出現(xiàn)腹膜炎,腹肌緊張也不明顯,又因為患兒年齡小,對醫(yī)師有恐懼心理,查體多不配合,哭鬧時更不能準(zhǔn)確表述壓痛部位,常出現(xiàn)假陰性體征[8],導(dǎo)致誤診。⑥未能充分做好醫(yī)技檢查。醫(yī)技檢查對于小兒急性闌尾炎診斷非常重要。本組首診6例行腹部超聲檢查,治療2~5 d時16例進行了腹部超聲檢查或復(fù)查(2例新生兒未做),11例出現(xiàn)了急性闌尾炎的直接或間接影像學(xué)表現(xiàn),部分患兒進行實驗室檢測發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)指標(biāo)水平升高也有助于診斷。⑦對癥治療藥物使用不合理。急性闌尾炎患兒使用退熱藥、解痙藥會使腹痛暫時緩解,進而影響病情觀察,增加誤診率。本組10例使用過退熱藥,2例使用過解痙藥,延長了誤診時間。

    2.3防范誤診措施 針對上述誤診原因,筆者認(rèn)為臨床應(yīng)做好以下幾點:①重視病史采集及病情動態(tài)觀察。詢問知曉患兒病史的家長,做到真實詳盡,不遺漏重要信息,特別是病情演變過程。根據(jù)本組誤診病例分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻[8-10,18],發(fā)現(xiàn)小兒腹痛主要原因為腸系膜淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎,因上述疾病癥狀類似,易誤診或雙向誤診。本組誤診疾病也以腸系膜淋巴結(jié)炎及急性胃腸炎最多見,如果接診醫(yī)師能夠動態(tài)觀察病情變化,及時進行鑒別診斷,可以大大降低誤診率。②重視查體,注意不同部位、不同時間進行對比觀察。對于查體不配合的患兒可在睡眠時進行(可使用藥物鎮(zhèn)靜),這一點對不能訴說腹痛的嬰幼兒尤為重要。本組5例在睡眠時查體發(fā)現(xiàn)了右下腹固定壓痛。③完善醫(yī)技檢查。血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、腹部B超、腹部CT等檢查有助于急性闌尾炎的診斷,但陰性結(jié)果不能排除急性闌尾炎,必要時可多次復(fù)查。急性化膿性闌尾炎超聲檢查常見闌尾增大、腹腔積液、闌尾周圍膿腫,超聲圖像典型,超聲診斷符合率較高,而急性單純性闌尾炎超聲圖像不典型,誤漏診率高[15-16],加之影像科醫(yī)師的水平、機器的分辨能力、腸腔內(nèi)的氣體干擾及患兒的配合程度等均會影響檢查結(jié)果,故檢查結(jié)果陰性不能輕易排除闌尾炎。夏禹等[19]報道腹部CT檢查對于急性單純性闌尾炎的診斷優(yōu)于超聲檢查。提示臨床懷疑闌尾炎而超聲檢查陰性時,可行CT檢查輔助診斷。④多學(xué)科合作、盡早會診。小兒急性闌尾炎延誤診斷易導(dǎo)致穿孔,從發(fā)病到穿孔時間為36~48 h,穿孔率高于65%[20],因此,對于疑診急性闌尾炎的患兒,一定要仔細(xì)查體、嚴(yán)密觀察、完善醫(yī)技檢查,盡早請外科及影像科會診,明確診斷。⑤不輕易使用止痛藥、解痙藥,必要時可行腹腔穿刺、腹腔鏡檢查或剖腹探查,以防誤漏診。

    綜上,小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)多種多樣,要細(xì)心地詢問病史及查體,正視醫(yī)技檢查的重要性和局限性,認(rèn)真做好鑒別診斷,以降低誤診率。

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