消化道尖銳異物的外科治療*

張 敏，杜智軍，陳建勛，管肖浩，崔 源，姚 瑤，張友波

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒外科，南通 226018)

消化道異物是指在消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體。6 個月～6 歲是兒童消化道異物的好發(fā)年齡段；約50%患兒無明顯的癥狀，而當癥狀出現(xiàn)時，往往是非特異性的。因異物的種類、停留部位及時間不同，而臨床表現(xiàn)不一。80%～90%的消化道異物可自行排出；10%～20%的異物需內(nèi)鏡處理；僅1%的異物需行外科手術(shù)[1]。而在消化道異物中，尖銳異物穿孔發(fā)生率高，兒童往往異物誤服史不詳，出現(xiàn)臨床癥狀較早，起病急，早期臨床診斷較困難。本研究回顧性分析消化道尖銳異物行外科治療的患兒12 例的臨床資料，探討小兒消化道尖銳異物的臨床特點及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年9 月—2020 年5 月南通大學(xué)附屬婦幼保健院收治的消化道尖銳異物患兒12 例，其中男8 例，女4 例；年齡1 歲8 個月～9 歲3 個月，平均3 歲8 個月。

1.2 異物種類及穿孔/梗阻位置 異物為棗核8 例，長度2.0～2.4 cm，患兒有進食新鮮大棗史3 例，吞食異物或發(fā)生癥狀至就診時間為24～96 h。發(fā)生腸穿孔5 例，分別位于小腸(3 例)、回腸(2 例)，均為單發(fā)腸穿孔；小腸梗阻2 例，其中空腸隔膜處梗阻1 例，回盲部梗阻1 例(以棗核為中心的糞石梗阻)；直腸嵌頓1 例。異物為尖銳牙簽樣短棒3 例，長度2.6～3.7 cm，吞食異物或發(fā)生癥狀至就診時間為24～48 h，穿孔分別位于胃、回腸和升結(jié)腸，無明確異物誤服史。異物為條形磁力珠1 例，長約6 cm，吞食異物或發(fā)生癥狀至就診時間為24 h，多發(fā)性穿孔，穿孔部位為胃和小腸。

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷 消化道穿孔9 例患兒中有不同程度發(fā)熱8 例，體溫37.5～39.5 ℃，伴有腹痛、腹脹和不同程度腹肌緊張，同時伴有嘔吐2 例，均有血常規(guī)白細胞、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)升高。腹部立位X 線片提示腸梗阻3 例，見膈下游離氣體1 例。計算機斷層掃描(computed tomography,CT)發(fā)現(xiàn)異物5 例，發(fā)現(xiàn)膈下氣體3 例。

腸梗阻2 例患兒中空腸梗阻1 例，既往有進食不當反復(fù)嘔吐史，經(jīng)保守治療后能緩解，有明確進食新鮮紅棗史，嘔吐，腹部立位X 線片提示十二指腸及空腸起始段擴張，無腹痛；回盲部梗阻1 例，有嘔吐、腹痛，無反跳痛，無肌緊張，白細胞及CRP 輕度增高，腹部立位X 線片提示腸梗阻，術(shù)前腹部CT 平掃明確棗核所致腸梗阻；直腸嵌頓1 例，有明確進食紅棗史，大便后滴鮮血，哭鬧，主訴肛門疼痛，腹部查體陰性。

1.4 治療及預(yù)后 12 例患兒中，棗核直腸嵌頓1 例經(jīng)肛門取出，1 d 出院。11 例(穿孔9 例、梗阻2 例)行腹腔鏡探查，消化道穿孔患兒均行異物取出+腸壁一期吻合術(shù)、腹腔沖洗引流，腹腔引流液培養(yǎng)大腸埃希菌陽性3 例；除1 例直腸嵌頓經(jīng)肛門取出外，梗阻2例行腸壁切開取出異物+一期腸吻合，其中回盲部梗阻1 例因異物較大轉(zhuǎn)開腹，碾碎異物失敗，切開腸壁取出異物后腸吻合。

11 例手術(shù)患兒術(shù)后禁食、胃腸減壓，予第三代頭孢類抗生素與硝唑類藥物靜滴。消化道穿孔9 例術(shù)后3 d 體溫恢復(fù)正常，術(shù)后3～5 d 進食，7～11 d 出院；梗阻2 例術(shù)后3 d 拔除胃管進水，7 d 出院。

2 討 論

消化道異物是小兒外科常見急診之一，好發(fā)于男童[1]。雖然80%～90%消化道異物可自行排出[2]，但仍有1%～14%患兒需要手術(shù)治療[3]。異物種類，體內(nèi)停留時間，發(fā)現(xiàn)和處理的時間、方法與臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)。由于兒童往往誤服史不詳，查體不配合，大部分異物為非金屬，X 線下不顯影，不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，易引起嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡[4]。尖銳異物發(fā)生穿孔率高達15%～62%，在腸管狹窄或拐角處多發(fā)[5-6]。

2.1 診斷 兒童尖銳異物發(fā)生穿孔率較高。但尖銳異物所致穿孔面積一般不大，且因腸道蠕動異物在前行過程中，尖端易堵塞穿孔部位，X 線下游離氣體診斷穿孔陽性率不高，X 線片對非金屬異物顯影不佳，早期診斷困難。本研究中尖銳異物大部分為非金屬異物，術(shù)前有明確誤服史3 例，術(shù)前腹部CT 檢查確診6 例，腹部CT 有助于診斷異物所致的消化道穿孔、急腹癥[7]。穿孔9 例患兒中3 例誤診為闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為尖銳異物所致消化道穿孔，腹腔鏡在術(shù)中進行多段腸管探查時操作靈活，且視野清晰，在兒童急腹癥手術(shù)中優(yōu)勢明顯。

2.2 治療 對于尖銳異物所致消化道穿孔，有腹膜炎體征，符合手術(shù)探查指征，采取急診手術(shù)處理。而臨床上以腹脹、嘔吐為主要表現(xiàn)，未有明確腹膜炎體征的患兒，X 線往往表現(xiàn)為不全性腸梗阻，如術(shù)前有病史及CT 可明確消化道內(nèi)為尖銳異物，可結(jié)合患兒年齡、異物長度盡早處理[8]。文獻[9-11]報道尖銳異物部分可自行排出體外，但多在48 h 以內(nèi)，對于3 d以上未能排出或伴有腹痛、發(fā)熱、可疑腹膜炎體征的應(yīng)盡早手術(shù)探查，異物明確位于胃內(nèi)或食管內(nèi)首選內(nèi)鏡治療，位于下消化道盡早手術(shù)治療。

尖銳異物表現(xiàn)為消化道穿孔的患者，可能因異物在消化道內(nèi)隨蠕動前行，尖端嵌插在腸壁中而停滯不前，并隨著后方內(nèi)容物的推進，插入加深直至穿孔，穿孔部位往往被異物尖端堵塞，腸內(nèi)容物流出不多，周圍黏連，污染不重；而且這類患兒往往出現(xiàn)癥狀到就診時間不長，起病急，手術(shù)病例中未見明顯腸壁壞死。穿孔部位主要在末端回腸及升結(jié)腸。行一期吻合，腹腔沖洗引流。本研究中消化道穿孔3 例腹腔引流液培養(yǎng)均為大腸埃希菌，第三代頭孢類抗生素聯(lián)合硝唑類藥物治療效果好。

當尖銳異物以腸梗阻為主要表現(xiàn)時，術(shù)中探查，即使未穿孔，但周圍有水腫，盡量避免腸管水腫部位切開取出異物。異物較小，腹腔鏡下試行將尖銳異物推至直腸取出過程困難，且在推進過程中可能有新的損傷，可將異物推至正常腸壁處切開取出并吻合[12]，腸壁切口距離梗阻部位也不宜太遠，最好通過切口探查到梗阻腸壁有無損傷。以棗核為中心形成糞石梗阻1 例，糞石堅硬，腹腔鏡下腸壁外鉗壓擠碎失敗，轉(zhuǎn)開腹擠壓仍失敗，最終切開腸壁取出異物。

由于兒童吞食異物數(shù)量往往不詳，尖銳異物在消化道運行途中可能有多處損傷，術(shù)中需注意仔細檢查腸管，有無其他腸壁損傷，同時避免異物遺漏[12]。