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    超選擇性眼動脈介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

    2020-12-13 03:50:53孫曉雯申家祥王芹程丹富
    臨床眼科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:右眼尿激酶水腫

    孫曉雯 申家祥 王芹 程丹富

    患者女性,60歲。因“右眼突然視物不見3 h”入院。既往高血壓病史。眼科情況:視力:右眼光感,光定位各方向明確,左眼0.8,眼壓:右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼15 mmHg,右眼結(jié)膜無充血,角膜透明,前房深度正常,房水清,瞳孔直徑4 mm,直接對光反射遲鈍,晶狀體皮質(zhì)輕微混濁,玻璃體無混濁,眼底視盤界清色可,動脈變細(xì),后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫,黃斑區(qū)櫻桃紅斑。左眼晶狀體皮質(zhì)輕微混濁,玻璃體無混濁,眼底動脈:靜脈約1:2,視網(wǎng)膜色紅潤,黃斑中心凹反射可見。熒光素眼底血管造影(funds fluorescein angiography,FFA)檢查:右眼臂-視網(wǎng)膜動脈充盈時間明顯延遲(33 s),動脈變細(xì),可見動靜脈壓跡(圖1)。入院診斷:右眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)。入院后治療:患者入院后立即給予常規(guī)氧氣吸入、按摩眼球、降眼壓藥物及擴(kuò)張血管藥物治療。入院后第2天(發(fā)病后30 h),患者右眼視力:FC/眼前,行顱腦CT檢查未見明顯異常,頸動脈彩超檢查示雙側(cè)頸動脈及右側(cè)鎖骨下動脈起始段內(nèi)、中膜增厚伴斑塊形成。請介入科會診,排除手術(shù)禁忌,經(jīng)患者及家屬同意,在局部麻醉下行右側(cè)超選擇性眼動脈介入溶栓治療。手術(shù)治療過程:患者平臥位,經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入6F動脈鞘,豬尾導(dǎo)管與主動脈弓示血管迂曲,將6FGuiding導(dǎo)管超選擇至右頸內(nèi)動脈開口處,給予肝素4000 u在微導(dǎo)絲輔助下微導(dǎo)管送至眼動脈開口處,通過微導(dǎo)管向眼動脈緩慢泵入尿激酶25萬單位(圖2,3),術(shù)中患者自訴視力明顯改善,術(shù)后患側(cè)肢體制動24 h。術(shù)后24 h,患者右眼視力0.6,眼底后極部視網(wǎng)膜仍水腫,黃斑區(qū)櫻桃紅斑,術(shù)后48 h FFA檢查示:右眼臂-視網(wǎng)膜動脈充盈明顯縮短(17 s)(圖4),OCT示視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫仍比較明顯(圖5)。術(shù)后7 d,右眼視力0.6,視網(wǎng)膜水腫明顯減輕。該患者在治療中及治療后未出現(xiàn)顱內(nèi)病變及出血等其他并發(fā)癥。

    討論:視網(wǎng)膜中央動脈是屬于終末動脈,一旦發(fā)生阻塞,視網(wǎng)膜內(nèi)層血供中斷,導(dǎo)致急性缺血,視力下降嚴(yán)重,預(yù)后不良。視網(wǎng)膜中央動脈大多為不完全阻塞,CRAO患者幾乎很少見視網(wǎng)膜動脈完全阻塞,在一定條件下血液供應(yīng)恢復(fù)后,視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的功能重新恢復(fù)成為可能,這為溶栓治療提供細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。所以血供恢復(fù)至關(guān)重要,一般治療方法很難使阻塞的血管早期再通,介入溶栓可以迅速使血管再通并形成側(cè)枝循環(huán)恢復(fù)血供[1]。Schumacher[2]等在1991年首次報道動脈內(nèi)介入溶栓療法治療CRAO病例,取得顯著療效。之后,國內(nèi)也有相關(guān)CARO后介入溶栓的報道。

    圖1 視網(wǎng)膜中央動脈33 s遲緩充盈 圖2 腦血管造影 圖3 眼動脈溶栓 圖4 視網(wǎng)膜動脈充盈時間 17 s 圖5 術(shù)后48 h OCT檢查

    以往認(rèn)為,視網(wǎng)膜完全缺血90 min后出現(xiàn)不可逆損害,國外有報道中,14例溶栓成功,溶栓時間在發(fā)病后7 h至8 d,在6 h內(nèi)視力可明顯恢復(fù)[3]。國內(nèi)報道中溶栓時間最長在發(fā)病后28 d[4]。本例患者溶栓時間在發(fā)病后30 h,治療過程中即出現(xiàn)明顯的視力改善,術(shù)后視力0.6,考慮溶栓時間越早效果越好。本例患者術(shù)后48 h FFA顯示血液循環(huán)恢復(fù),但視網(wǎng)膜水腫仍存在??紤]CRAO患者視網(wǎng)膜水腫主要是細(xì)胞內(nèi)水腫, 雖然視網(wǎng)膜中央動脈血供恢復(fù), 但細(xì)胞水腫恢復(fù)較慢。有研究發(fā)現(xiàn)介入溶栓治療CRAO后,可及時有效恢復(fù)視網(wǎng)膜血供,但視網(wǎng)膜神經(jīng)組織仍會出現(xiàn)不同程度的組織形態(tài)學(xué)損害[5]。

    有關(guān)尿激酶的用量,目前意見尚不統(tǒng)一,Schumacher等[2]認(rèn)為尿激酶的用量為20~120萬單位,張云書等[1]認(rèn)為尿激酶用量在50~100萬單位是安全的,有1例患者在介入溶栓治療過程中出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木,1 周后癥狀消失。有學(xué)者認(rèn)為介入治療溶栓效果與尿激酶劑量無明顯關(guān)系,也有報道中認(rèn)為預(yù)后與溶栓劑量大小有關(guān)[4]。本例治療中,選用尿激酶25萬單位緩慢泵入眼動脈,治療效果明顯,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,因此,對于尿激酶的用量與治療效果的關(guān)系也有待于我們進(jìn)一步研究。

    總之,超選擇性眼動脈溶栓治療CRAO, 給該病患者恢復(fù)視力帶來希望。但在操作過程中可能出現(xiàn)腦梗塞、腦出血等并發(fā)癥,對介入科技術(shù)人員要求具有嫻熟的操作技巧,術(shù)前完善全身相關(guān)檢查,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證,術(shù)中密切觀察術(shù)中及術(shù)后的反應(yīng)。因此,今后需要相關(guān)大樣本的前瞻性、隨機(jī)對照研究,有關(guān)溶栓時間窗的選擇、尿激酶用量及長期預(yù)后問題是我們今后的研究方向。

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