臨床不合理用藥現(xiàn)狀分析與干預(yù)對(duì)策

黃莊霖 王惠穎（福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福州 350002）

臨床藥物是一類(lèi)用于疾病診斷、治療和預(yù)防的特殊物質(zhì)，以促進(jìn)對(duì)人體生理功能調(diào)節(jié)為目的。但藥物具有特殊性，“是藥三分毒”體現(xiàn)的就是對(duì)藥物在疾病治療的同時(shí)，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到可能存在的毒副作用。藥物具有的“雙刃劍”特性就要求臨床上對(duì)藥物進(jìn)行合理使用，才能達(dá)到治療和預(yù)防目的，反之則會(huì)出現(xiàn)一些用藥危害。

合理用藥是一種能夠體現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物使用原則和方法。所謂的不合理用藥就是在藥物使用過(guò)程中偏離了合理用藥原則，出現(xiàn)了危及機(jī)體健康、療效缺失或貽誤病情、增加用藥負(fù)擔(dān)等現(xiàn)象。作為臨床用藥主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥行為中，有責(zé)任和義務(wù)去規(guī)避臨床不合理用藥現(xiàn)象，維護(hù)用藥安全有效。

1 臨床不合理用藥的常見(jiàn)現(xiàn)象

1.1 過(guò)失、錯(cuò)誤、盲目用藥：臨床治療中，醫(yī)師需要充分掌握病情，選擇合適正確的治療用藥。但經(jīng)常會(huì)有過(guò)失或錯(cuò)誤用藥行為的發(fā)生，原因眾多，包括醫(yī)師對(duì)藥物適應(yīng)癥和用藥注意缺乏充分了解、醫(yī)師對(duì)患者病情資料未充分掌握、藥師對(duì)患者用藥注意未給予足夠的醫(yī)囑交代等。比如醫(yī)師在給兒童患者處方氧氟沙星（喹諾酮類(lèi)藥）就屬于對(duì)藥物使用禁忌缺乏了解；給心率偏低的高血壓患者開(kāi)具美托洛爾就屬于對(duì)患者病情未充分掌握。這些過(guò)失或錯(cuò)誤用藥行為帶來(lái)用藥危害性后果。

藥物在治療中，有著嚴(yán)格適應(yīng)癥和用法、用量的要求。任何盲目用藥都會(huì)帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致機(jī)體功能異常改變和組織器官的毒性損害。比如對(duì)苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥品使用就普遍存在盲目用藥問(wèn)題，極易出現(xiàn)頭暈、昏睡、肢體無(wú)力等現(xiàn)象，以及耐藥性。

對(duì)中成藥的不合理用藥現(xiàn)象，一直較為隱蔽，容易被大眾忽視。普通大眾受到傳統(tǒng)思維觀念的影響，認(rèn)為中成藥是安全的、無(wú)副作用。這種認(rèn)識(shí)是片面的。很多中成藥含有有毒中藥成分，適量對(duì)癥用藥，能藥到病除；不正確過(guò)量用藥，就能增加用藥危害性。比如常見(jiàn)的牛黃解毒片，曾經(jīng)就有患者因長(zhǎng)期火熱癥狀，把牛黃解毒片當(dāng)成日常清火降火之品。殊不知牛黃解毒片含有雄黃，因長(zhǎng)期用藥，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能衰竭。

1.2 對(duì)藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足：藥物不良反應(yīng)是在正常規(guī)范的用法用量下出現(xiàn)的一類(lèi)與藥物治療目的不相關(guān)的現(xiàn)象。雖然臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知和藥物的作用可能比較熟悉，但對(duì)于藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)普遍存在一定程度的認(rèn)識(shí)不足，這既源于對(duì)藥物知識(shí)的主觀缺乏，也有藥物應(yīng)用中未能充分掌握潛在不良反應(yīng)的客觀局限性。臨床上的一些西藥引起的不良反應(yīng)需要醫(yī)生給予足夠重視。比如，阿司匹林、水楊酸類(lèi)藥物等容易誘發(fā)潰瘍；疫苗、青霉素等可誘發(fā)過(guò)敏性休克；抗癌藥物、氯丙嗪等可誘發(fā)再生障礙性貧血等。而中藥引發(fā)的不良反應(yīng)也不應(yīng)被忽視。比如，關(guān)木通就會(huì)產(chǎn)生腎毒性不良反應(yīng)；川烏中的有效成分為雙酯類(lèi)生物堿，服用沒(méi)有炮制的含0.2 mg雙酯類(lèi)生物堿的川烏就會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)等[1]。

1.3 濫用抗菌藥物：我國(guó)抗菌藥物的不合理使用情況，特別是藥物濫用現(xiàn)象依然嚴(yán)重，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥隨意性問(wèn)題更是普遍?？咕幬锊缓侠硎褂门c濫用現(xiàn)象會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題。首先是藥物不良反應(yīng)。比如硫酸慶大霉素一類(lèi)的氨基糖苷類(lèi)藥物就具有耳毒性與腎毒性潛在不良反應(yīng)。如果長(zhǎng)期、超劑量使用就會(huì)對(duì)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)和腎臟產(chǎn)生損害，對(duì)嬰幼兒更具有不可逆性。其二，不合理使用與濫用抗菌藥物容易增加對(duì)藥物敏感性的喪失，同時(shí)也容易導(dǎo)致人體菌群失調(diào)，滋生新的感染性疾病。其三，臨床上的抗菌藥物不合理使用與濫用問(wèn)題還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前普遍存在醫(yī)生對(duì)抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象，有多方面因素。首先，就抗菌藥物使用規(guī)范來(lái)說(shuō)，醫(yī)生要在獲得患者使用抗菌藥物必要的用藥指征的前提下正確、合理用藥。但在現(xiàn)實(shí)中，眾多醫(yī)生憑借習(xí)慣性用藥和預(yù)防性用藥的思維進(jìn)行給藥治療。第二，受到當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境因素的影響，本可以使用低級(jí)別抗菌藥物，但醫(yī)生為了快速控制病情和避免不必要醫(yī)患糾紛，傾向于使用高級(jí)別、進(jìn)口、廣譜高效的抗菌藥物。此外，在臨床中，醫(yī)生還經(jīng)常會(huì)進(jìn)行兩種以上抗菌藥物聯(lián)合用藥，一方面會(huì)導(dǎo)致藥物相互作用，降低藥物的抗菌效力，另一方面還會(huì)導(dǎo)致用藥危害性現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 聯(lián)合用藥不合理：基于疾病的復(fù)雜性和癥狀的多樣性，通過(guò)一種藥物達(dá)到治療效果往往很難實(shí)現(xiàn)，臨床上的藥物聯(lián)合應(yīng)用就有必要性和重要性。通過(guò)聯(lián)合用藥有助于實(shí)現(xiàn)有效治療、縮短疾病治療時(shí)間、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

雖然聯(lián)合用藥行為有重要意義，但在藥物應(yīng)用過(guò)程中，多種因素導(dǎo)致臨床上的聯(lián)合用藥變成了不合理用藥行為，包括醫(yī)師對(duì)藥物相互作用缺乏認(rèn)識(shí)和重視、患者對(duì)聯(lián)合用藥危害性認(rèn)識(shí)不夠等原因。不合理聯(lián)合用藥會(huì)導(dǎo)致藥物相互作用，造成藥物毒性的增加或者降低療效。比如利尿類(lèi)藥物（呋塞米）與氨基糖苷類(lèi)藥物（慶大霉素）聯(lián)合使用時(shí)，呋塞米通過(guò)影響腎小管對(duì)Na+、Cl+重吸收起到利尿作用，如果同時(shí)使用慶大霉素就會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾的可能性。再比如卡托普利和阿司匹林藥物聯(lián)合使用，前者有合成和釋放前列腺素作用，后者則抑制前列腺素合成和釋放，兩者聯(lián)用，就會(huì)降低卡托普利降低血壓的藥物療效[2]。

2 促進(jìn)臨床合理用藥對(duì)策

2.1 強(qiáng)化合理用藥的監(jiān)管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立臨床合理用藥制度，規(guī)范醫(yī)師、藥師用藥行為。強(qiáng)化對(duì)處方的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果涉及的醫(yī)師不合理處方行為和藥師審核不到位等問(wèn)題納入績(jī)效考核，對(duì)屢次違規(guī)行為應(yīng)加大處罰力度。除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律管理，衛(wèi)生行政部門(mén)也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化行政監(jiān)管職能，對(duì)不合理用藥帶來(lái)用藥安全隱患，甚至導(dǎo)致危害性事件發(fā)生的要追究責(zé)任。

2.2 開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)：醫(yī)師的處方用藥、藥師的指導(dǎo)用藥是否規(guī)范、準(zhǔn)確是用藥安全、有效的根本保障，也是不合理用藥的重要因素。目前，大量新藥不斷被研發(fā)投入臨床，如果醫(yī)師對(duì)新藥特性與藥理專(zhuān)業(yè)知識(shí)不了解，就很難確保用藥的安全性和有效性；如果藥師對(duì)藥物藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等知識(shí)掌握不夠，一樣難以發(fā)揮指導(dǎo)用藥作用與有效規(guī)避不合理用藥行為。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要針對(duì)醫(yī)師定期開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)，更新用藥理念，提升醫(yī)師醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，避免不合理用藥。對(duì)藥師也應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)培訓(xùn)，樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”處方調(diào)配規(guī)范，努力做到對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致化的指導(dǎo)用藥，盡可能杜絕不合理用藥造成傷害。

2.3 合理用藥大眾化教育：不合理用藥現(xiàn)象既與醫(yī)師、藥師的主客觀用藥行為有關(guān)，也有患者不正確的用藥觀念和行為等因素。加強(qiáng)合理用藥的健康教育、普及合理用藥知識(shí)、增強(qiáng)用藥依從性、確保用藥正確性，從而有助于減少不合理用藥現(xiàn)象。

針對(duì)患者開(kāi)展合理用藥科普教育的方式途徑很多，比如通過(guò)專(zhuān)家講座、社區(qū)宣傳欄健康教育、發(fā)放合理用藥宣傳手冊(cè)、醫(yī)藥從業(yè)人員對(duì)患者灌輸用藥安全教育等都是有效的方式。但從目前來(lái)看，大眾對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)方面還有待改進(jìn)，還有很多不盡如人意的地方。比如在春季流感期間，部分社區(qū)發(fā)布板藍(lán)根、金銀花可以預(yù)防流感等信息，本身就是一種誤導(dǎo)?？梢?jiàn)，強(qiáng)化社會(huì)大眾正確、合理用藥科普教育是確保合理用藥的重要途徑，而這個(gè)過(guò)程還有很多工作需要醫(yī)藥工作者共同努力[3]。

3 總結(jié)

綜上所述，合理用藥對(duì)疾病治療，保障生命安全至關(guān)重要。臨床不合理用藥原因很多，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行深入分析，并尋求一套改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥，需要多方面共同努力。雖然合理用藥工作任重而道遠(yuǎn)，但相信，隨著法制完善、行政監(jiān)管的加強(qiáng)、醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)能力的提升、大眾對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，一定能確保藥物療效的發(fā)揮，減少藥物不良反應(yīng)，提高臨床治療效果，提升生活質(zhì)量。