慢性疾病患者的心理壓力與臨床干預

胡馨月

(西南大學 心理學部，重慶 400715)

壓力是當個體不能達到或不知能否達到外在環(huán)境和內(nèi)心世界對個體能力的要求時產(chǎn)生的不舒服感覺[1]。現(xiàn)代社會中，人們在工作、生活等各方面都面臨著巨大壓力。產(chǎn)生壓力的因素來自社會、家庭、疾病及自己內(nèi)心。長期壓力導致焦慮、抑郁情緒，誘發(fā)和加重多種疾病。疾病患者是社會中承受較大壓力的一個群體，特別是慢性疾病及癌癥患者。慢性疾病患者焦慮、抑郁發(fā)病率高，對疾病治療和康復影響大，但這些問題往往被忽視[2]。隨著人們對心理和身體相互作用的認識增加，心身醫(yī)學得到了飛速發(fā)展，心身同治在許多醫(yī)院陸續(xù)開展。國內(nèi)醫(yī)務界心身干預仍處于萌芽階段，沒有形成較為規(guī)范的體系[3]。作者總結了當前臨床上普遍應用的基于壓力管理的心身干預方法，為臨床醫(yī)護人員進行心身干預提供依據(jù)。

1 慢性疾病患者承受的壓力及危害

1.1 壓力來源

對于慢性疾病患者，壓力來源于身體的長期不適、慢性疼痛、睡眠障礙、行動不便、生活能力下降以及對疾病發(fā)展及預后的不確定性。慢性疾病往往引起患者社會角色的變化、工作的變化、經(jīng)濟負擔的增加、社會關系及家庭關系的變化[4]，應對和適應這些變化都會給患者帶來巨大的壓力。此外，慢性疾病會造成患者在重新認識自我價值時容易產(chǎn)生自卑感、負罪感，使自己內(nèi)心產(chǎn)生巨大壓力。

1.2 壓力對身體功能的影響

慢性壓力可引起內(nèi)分泌失調，機體免疫功能下降，增加病毒細菌感染機會，增加癌癥的發(fā)病率，加速癌細胞的生長和擴散[5]；還可使機體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活動，降低對機體功能的調節(jié)，增加出現(xiàn)心腦血管疾病、高血壓、糖尿病的風險[6]。慢性壓力損害大腦細胞的形態(tài)和功能，削弱大腦的認知功能和調控情緒的能力，產(chǎn)生負性思維、焦慮、抑郁。

1.3 壓力危害

大多數(shù)慢性疾病伴隨焦慮抑郁癥狀。各種癌癥患者的抑郁焦慮比較突出，其他慢性疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎衰竭、類風濕關節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，都伴有較普遍的焦慮抑郁等精神和心理障礙[2]。除了對機體本身的損害外，抑郁焦慮也降低患者的依從性，患者不能堅持健康的生活習慣，對疾病的治療和預后產(chǎn)生不良影響。

2 壓力管理和臨床干預

近年來抑郁焦慮等精神與心理障礙對慢性疾病治療的影響越來越受到臨床界的重視，心身干預能夠預防疾病的發(fā)生，延緩疾病的發(fā)展，促進藥物和手術的效果。在本綜述中，我們總結歸納了心身干預的基本要素和臨床證據(jù)，以便更好地認識和理解心身干預的重要性。

2.1 認知行為干預

心身干預的一個主要內(nèi)容是認知行為干預。人的思維、感受和行為相互作用相互影響，這是認知行為干預的基礎。人類對周圍環(huán)境的認識往往和實際有出入，所以會有錯誤的感覺，產(chǎn)生不當?shù)男袨?。認知行為干預就是幫助患者發(fā)現(xiàn)錯誤的認知，客觀理解真實的世界，改變不當?shù)母惺埽剐袨榻】捣e極。近年來，認知行為療法受到病人和健康專業(yè)人員的重視，它具有療程短、方便、病人容易接受等優(yōu)勢。

臨床研究[7]證明，認知行為治療能夠有效地降低各種疾病伴隨的抑郁焦慮，如心血管疾病、腎衰竭透析、風濕性關節(jié)炎、中風、帕金森病等。對于癌癥患者，認知行為治療還能夠減輕疼痛、改善睡眠、提高生活質量[8]。對老年癡呆認知行為治療也有預防和治療作用，提高社會交往和獨立生活能力[9]。

2.2 社會支持

社會支持在個體生活中非常重要，個體對社會支持的需求可細分為情感支持、信息支持、實際幫助支持、自我價值支持和歸屬感支持。社會支持主要來源于親人、朋友、同事、單位組織、社會團體及各級政府。社會支持能夠緩沖人們的壓力，減輕壓力反應。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，社會支持和伴隨多種疾病的抑郁焦慮呈負相關，良好的社會支持能夠改善患者的抑郁焦慮，促進疾病的治療和康復。

團體治療、家庭干預、病友組織均能夠給患者提供良好的社會支持。協(xié)同治療是降低患者抑郁焦慮發(fā)生的有效方法，能夠讓患者交流感受和想法，增加應對疾病的能力，在各種慢性疾病中被廣泛應用[11]。病友會也是一種重要的社會支持，一個患者成功的治療體會可以給其他患者提供幫助和支持，進而減輕其壓力，提升應對疾病的信心[12]。除此之外，提供形式多樣的信息支持，互聯(lián)網(wǎng)、信息手冊、視頻素材、電話跟進等都可以給患者提供社會幫助，使其減輕壓力，促進疾病康復，提高生活質量。

2.3 放松減壓

壓力是客觀存在的，人們不可能消除壓力，只能與壓力共處。個體可通過學習練習放松的方法減輕壓力的破壞作用，增強抗壓能力。放松的方法很多，臨床上普遍應用的放松方法有正念練習、冥想、太極、瑜伽、音樂等[13- 14]。正念練習還包括正念呼吸、全身掃描、正念瑜伽、正念運動等。心身處于放松狀態(tài)時，人體各個器官的機能都將處于最佳狀態(tài)[15]。

2.4 生活方式

生活方式指運動、飲食、行為、心理等多個方面。健康的生活方式包括適當?shù)倪\動鍛煉、健康的飲食、良好的心態(tài)、對情緒的掌控、對自己心身的關懷。

首先，運動對全身器官功能有促進作用，可增加身體的免疫力，促進神經(jīng)營養(yǎng)物質的釋放和神經(jīng)細胞的再生，改善認知功能[16]。缺乏運動是許多疾病發(fā)生發(fā)展的風險因素，如糖尿病、肥胖、心血管疾病、抑郁、老年癡呆[17]。其次，大量的研究[18]表明，健康的生活習慣，如合理飲食、積極情緒等可以預防許多疾病，如心臟病、高血壓、血脂異常、中風、糖尿病、各種癌癥等的發(fā)生，總之，健康的生活方式能提高生活質量和幸福感、降低死亡率、延長壽命。

3 臨床上常用的綜合性心身干預方法

臨床上應用的基于壓力管理的心身干預方法較多，但大部分方法比較單一分散，綜合以上4個方面的方法較少。下面我們介紹4種已經(jīng)在臨床上開展，并取得良好效果的綜合性心身干預方法。

3.1 壓力管理與抗壓訓練

壓力管理與抗壓訓練項目由美國哈佛大學麻省總院本森亨利心身醫(yī)學研究所開發(fā)，主要應用于緩解患者的壓力，也可以應用于健康人群的壓力管理，促使身體放松是該方法的核心。經(jīng)過訓練患者可以認識壓力和情緒及其與人體各個器官功能的關系，掌握各種放松術技巧，通過自身調節(jié)減輕各種壓力對身體及精神的不良影響，提高自我抵抗外界壓力的能力，從而預防疾病。

本干預療程為8周，每周2 h課程。每天進行一定時間的課外練習，主要內(nèi)容為：壓力感知、正念放松、認識思維、心身互動、社會支持、健康生活方式。適應病癥：焦慮癥狀、頭痛、胃腸道癥狀、皮膚病、疼痛、睡眠障礙、自身免疫疾病、抑郁、癌癥、高血壓、高血脂、糖尿病、中風、失眠、焦慮、關節(jié)炎、職業(yè)病、自身免疫疾病、不孕癥、更年期調控等[19]。

該干預能夠影響許多與能量代謝、感染、胰島素分泌相關基因的轉錄[20]，改善慢性壓力相關癥狀。有研究[21]表明，抗壓訓練可以減輕糖尿病患者的心理壓力、提高自我效能和自尊。同時，抗壓訓練也可以在醫(yī)務人員中進行，可提高醫(yī)生的抗壓能力和生活質量水平，減輕焦慮[22]。

3.2 正念減壓

正念減壓由美國麻省大學喬·卡巴金博士于1979年創(chuàng)立。顧名思義，該干預方法的核心是通過練習正念技術感知和接受自己的軀體感覺、思維活動及其與周圍環(huán)境的關系，學習應對生活中發(fā)生的事件，最終減緩壓力。正念減壓方法在全世界都很流行，可以用于健康人的減壓，也可以針對各種疾病的患者緩解壓力，減輕抑郁焦慮癥狀和疾病癥狀。

該項目療程也為8周，每周1 h的課程，每次課程的內(nèi)容包括正念練習，如全身掃描、靜坐、正念瑜伽、冥想等，再加上閱讀理解。該項目特別強調課后每天的正念練習和閱讀。已大量的證據(jù)[23]證明，正念練習能夠增加腦干和皮層灰質的厚度，改善精神狀況。同時，練習正念減壓能夠改善多種疾病及癥狀，包括冠狀動脈疾病、高血壓、糖尿病、癌癥、慢性疼痛等[24]。

3.3 慢性疾病自我管理

慢性疾病自我管理由斯坦福大學醫(yī)學院開發(fā)，已經(jīng)在世界上普遍應用。這是一個針對各種慢性疾病患者、癌癥患者和護理人員的自我壓力管理自我調節(jié)的項目。重點教授患者應對疼痛和治療中的副作用，如惡心、疲勞等的方法與策略。

項目療程7周，每周有2.5 h左右的課程，一般以10～15人的小團體形式進行。在療程中，每天有一定時間的自我練習。本項目的核心是提高自我效能，也就是提高患者應對疾病的能力和信心，如解決問題的能力和決策能力。其主要教授和練習的內(nèi)容為運動鍛煉、認知療法、情緒控制、醫(yī)患溝通技巧等[25]。

有研究[26]表明，參與慢性疾病自我管理的患者在健康行為方面有顯著的改善，如身體鍛煉、正性思維、情緒控制、醫(yī)患溝通能力以及自我效能都顯著提高。疲乏、氣短、疼痛、抑郁、焦慮等癥狀也顯著改善，就醫(yī)的次數(shù)同步下降。在一項隨機試驗[27]中發(fā)現(xiàn)，該項目可以改善健康狀況、健康相關行為以及自我效能，且這種改善可以持續(xù)兩年。

3.4 平衡心理治療

平衡心理治療是由袁勇貴等[28]在多年的臨床實踐中總結出來的一種療法，其整合了認知行為療法、放松訓練、積極心理學、社會支持等多個方面。該療法主要關注身體、心理、情緒的平衡，以及個人生活、事業(yè)、家庭、社會、自然的平衡和諧。具體就是培育患者積極向上且平穩(wěn)的心理狀態(tài)、良好的應對壓力的能力和對社會良好的適應能力。有研究[29]結果證明，平衡心理治療不論在個體治療還是團體治療中，都可以顯著緩解患者的抑郁、焦慮及相關癥狀。

4 研究展望

慢性疾病病程長，治療復雜，且隨著病程和治療的進展，患者的心理精神狀況發(fā)生紊亂的風險會不斷增加。對于每一個患者個體，壓力主要來自于社會、家庭、疾病及內(nèi)心活動，而且各個方面往往相互作用。因此，針對壓力源提高患者對壓力的積極應對能力，不斷促進其患病后心態(tài)轉變與身心放松，將有助于患者在生理、心理、社會等方面的整體康復。

同時，人們越來越認識到，心身干預對于預防疾病和促進預后非常重要。關鍵的心身干預大都從認知治療、社會支持、放松減壓和生活方式4個方面入手。最近的發(fā)展還包括利用信息技術，通過互聯(lián)網(wǎng)、移動應用和短信提供這些干預措施[30]。目前患者心理壓力的干預研究取得了一定成果，但同時也存在一些不足，包括納入的樣本量較少、缺乏干預性研究和縱向研究、未設置對照組、隨訪時間短等，這些均有待在今后的研究中進一步改進和提高。這也提示我國在借鑒國外干預措施的基礎上，要努力探索適合我國國情的患者心理壓力干預措施，以便為緩解我國本土患者的心理壓力提供更多幫助。