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    脊髓型頸椎病誤診為腦梗死17例原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-12-12 07:31:15李書林
    臨床誤診誤治 2020年1期
    關(guān)鍵詞:查體麻木肌力

    高 陽,李書林

    脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是由于頸椎間盤進(jìn)行性退變、脫出、骨贅形成等因素導(dǎo)致脊髓受壓和缺血,引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙,以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特征的一種疾病,約占所有頸椎病的10%~15%[1-2]。由于CSM患者突出的椎間盤對脊髓供血動脈和脊髓的壓迫部位不同,臨床癥狀不一且較為復(fù)雜,部分患者臨床表現(xiàn)類似腦血管疾病,容易誤診為腦梗死[3-4],從而延誤診治,影響患者預(yù)后。我院2017年2月—2019年1月收治CSM患者105例,其中17例曾誤診為腦梗死,誤診率為16.19%,為減少此類疾病誤診的發(fā)生、改善患者預(yù)后,筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)回顧性分析17例誤診病例的診治經(jīng)過,分析其誤診原因并總結(jié)防范誤診措施,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組17例中男10例,女7例;年齡46~73(60.12±8.42)歲;有高血壓病史8例,糖尿病史7例,冠心病史2例;有明確誘因者12例,其中勞累、負(fù)重致慢性勞損8例,外傷4例;發(fā)病至入院時間2 h~3 d。

    1.2臨床癥狀 17例均表現(xiàn)為不同程度的肢體麻木、無力進(jìn)行性加重,其中左側(cè)肢體麻木、無力者6例,右側(cè)肢體麻木、無力者5例,雙側(cè)肢體麻木、無力者6例;伴頸部疼痛8例,步態(tài)不穩(wěn)4例,二便不暢感3例,周身不適、多汗2例。

    1.3臨床體征 17例意識均清楚;頸軟,第6頸椎棘突壓痛陽性2例。四肢肌力多下降(左上肢肌力下降11例,肌力Ⅲ~Ⅳ級;右上肢肌力下降9例,肌力Ⅲ級;左下肢肌力下降8例,肌力Ⅲ~Ⅳ級;右下肢肌力下降10例,肌力Ⅳ級)。雙側(cè)肱二、三頭肌反射(+),膝、踝反射活躍,3例可見踝陣攣,雙側(cè)Hoffmann征陽性10例,雙側(cè)Babinski征陽性7例。

    1.4影像學(xué)檢查 17例門診行頭顱CT檢查示雙側(cè)基底核區(qū)陳舊腔隙性梗死灶。入院后行頸椎正側(cè)位X線檢查示:6例第5、6頸椎椎體前緣唇樣增生,椎間隙變窄;頸椎MRI檢查示:17例頸椎間盤不同程度向后突出,其中第3~4頸椎間盤突出4例,第4~5頸椎間盤突出6例,第5~6頸椎間盤突出5例,第6~7頸椎間盤突出2例;頸髓內(nèi)均可見異常信號,伴或不伴頸椎骨贅形成、椎體滑脫。

    1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①出現(xiàn)頸髓受損癥狀,同時查體有相應(yīng)的體征出現(xiàn);②影像學(xué)檢查證實頸髓受壓;③除外頸髓腫瘤、頸髓外傷、頸髓多發(fā)性硬化、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變等疾病。

    1.6誤診及確診經(jīng)過 17例依據(jù)臨床表現(xiàn)及門診頭顱CT檢查結(jié)果初診為腦梗死并收入院,給予改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物治療后效果不佳,上級醫(yī)師查房詳細(xì)詢問病史,建議完善頸椎MRI檢查,并經(jīng)脊柱外科會診明確診斷為CSM。本組起病至確診時間為4~25 d。

    1.7治療及預(yù)后 確診后8例病情較輕者給予脫水藥物聯(lián)合理療等處理好轉(zhuǎn)出院,余轉(zhuǎn)脊柱外科行手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。

    2 典型病例

    男,51歲。因突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力2.5 h就診我院。患者2.5 h前散步時突發(fā)右側(cè)肢體無力,跌倒在地,伴四肢抽搐,5 min后被路人發(fā)現(xiàn)后急送我院。無意識障礙、頭暈頭痛、言語不利、視物不清、二便失禁等不適。有高血壓病史15年,糖尿病史5年,頸椎病史1年。查體:血壓171/82 mmHg;意識清楚,言語流利,顱神經(jīng)檢查未見異常,右側(cè)肢體痛覺減退,雙側(cè)肢體肌力下降,雙側(cè)Babinski征(+)。心肺腹查體未見異常。頭顱CT檢查示雙側(cè)基底核區(qū)陳舊腔隙性梗死灶。診斷:腦梗死,給予控制血壓、血糖等常規(guī)治療及重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療24 h后,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。上級醫(yī)師查房再次詳細(xì)詢問病史得知,近2年反復(fù)出現(xiàn)一過性右下肢力弱伴步態(tài)不穩(wěn),曾就診外院診斷為頸椎病,建議手術(shù)治療但拒絕;近半年右側(cè)肢體麻木感加重,常伴有雙下肢不自主抽搐及雙上肢發(fā)緊感。再次行顱神經(jīng)檢查無異常。查體示:四肢肌肉無萎縮;四肢肌張力正常;右上肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ級;雙側(cè)肱二、三頭肌反射(+),膝、踝反射活躍,雙側(cè)Hoffmann征及Babinski征均(+)。行頭顱MRI+彌散加權(quán)成像檢查示:雙側(cè)基底核區(qū)陳舊腔隙性梗死,未見新發(fā)病灶。加行頸椎MRI檢查示:頸椎曲度變直,椎體邊緣骨質(zhì)增生,第2~7頸椎椎間盤T2WI信號減低伴不同程度突出并后縱韌帶不同程度骨化,繼發(fā)椎管狹窄,硬膜囊及脊髓受壓,以第4~5頸椎為著。請脊柱外科會診,修正診斷為CSM。經(jīng)甘露醇并配合牽引等綜合治療2 d后,患者癥狀迅速好轉(zhuǎn),右上肢肌力達(dá)Ⅲ級,右下肢肌力達(dá)Ⅳ級,1周后病情穩(wěn)定出院。

    3 討論

    3.1疾病概述 CSM是頸椎退行性改變導(dǎo)致脊髓受壓和(或)脊髓供血障礙引起的一種脊髓功能障礙性疾病,一般常見于中老年人,近年來發(fā)病有明顯年輕化趨勢[6]。本病具有慢性、間歇性、隱匿性等特點,其發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果,病情常反復(fù)或進(jìn)行性加重,因患者神經(jīng)系統(tǒng)受累部位不同,故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為主要特征[7]。

    3.2臨床表現(xiàn) CSM主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛伴四肢麻木、肌力下降、頭暈頭痛等頸髓受壓或受刺激癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌肉萎縮、四肢癱瘓、二便功能障礙[8]。本病早期以痛覺減退或消失或運動障礙為主,可出現(xiàn)單側(cè)或雙下肢發(fā)緊、麻木無力,繼而發(fā)展至上肢麻木無力,嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓、尿潴留;晚期則表現(xiàn)為不同程度的上運動神經(jīng)損害或神經(jīng)束損害引起的痙攣性癱瘓[9]。查體肢體遠(yuǎn)端常有不規(guī)則感覺障礙區(qū),肌張力升高,肌力減弱,腱反射亢進(jìn),踝陣攣陽性,Hoffmann征、Babinski征陽性[10]。本組17例均為中老年人,均符合上述表現(xiàn),均有不同程度的肢體麻木、無力癥狀,四肢肌力多下降,雙側(cè)肱二、三頭肌反射陽性,膝、踝反射活躍,3例可見踝陣攣,雙側(cè)Hoffmann征陽性10例,雙側(cè)Babinski征陽性7例。

    3.3病因及發(fā)病機(jī)制 CSM的病因很多,如外傷、頸部慢性勞損、頸椎退行性變、椎管狹窄、髓內(nèi)血循環(huán)受阻、生物運動力學(xué)因素等,有研究報道發(fā)育性椎管狹窄是CSM發(fā)病的一個重要因素[11]。本組有明確誘因者12例,其中勞累、負(fù)重致慢性勞損8例,外傷4例。CSM是由于頸椎小關(guān)節(jié)及椎間盤退行性變導(dǎo)致的頸脊髓受壓和(或)脊髓血供障礙,引起與之相關(guān)的脊髓功能障礙的脊髓病[12]。本病發(fā)病機(jī)制為:隨著年齡的增長,椎間盤逐漸退變,頸椎不穩(wěn),接著出現(xiàn)頸椎骨和軟組織的繼發(fā)性病理改變,表現(xiàn)為骨贅形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等。椎間盤、關(guān)節(jié)囊及韌帶組織等發(fā)生退變后,椎體向后滑移造成動態(tài)性椎管狹窄[13]。在上述靜態(tài)及動態(tài)因素存在的基礎(chǔ)上,頸椎管的代償空間明顯減少,當(dāng)頸椎過伸過屈運動時,脊髓即受到來自前后方的“嵌壓”,長期慢性壓迫一方面導(dǎo)致脊髓灰白質(zhì)的直接損傷,另一方面引起脊髓的血供障礙及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)流體力學(xué)改變,椎管內(nèi)壓的改變造成神經(jīng)組織內(nèi)部損傷,導(dǎo)致CSM并引起相應(yīng)的臨床癥狀[14]。

    3.4鑒別診斷 CSM起病多隱匿且病情進(jìn)展較慢,多無明確外傷史及頸肩背痛等典型頸椎病癥狀,其中以突發(fā)肢體麻木、無力為主要表現(xiàn)者甚為少見[15]。以偏癱或偏身感覺障礙起病的CSM患者可無明確腦血管病危險因素,頭顱影像學(xué)檢查無明確責(zé)任病灶,查體無顱神經(jīng)損害體征,腱反射活躍,Hoffmann征多陽性,頸椎持續(xù)后伸可增加Hoffmann征的敏感性[16]。

    3.5誤診原因 ①發(fā)病年齡相似:CSM與腦梗死發(fā)病年齡相當(dāng),多見于中老年人群;②臨床表現(xiàn)無特異性:CSM與腦梗死均可表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木無力,查體可見肌力下降、肌張力升高、腱反射亢進(jìn)以及病理征陽性等上運動神經(jīng)受損表現(xiàn),二者表現(xiàn)相似導(dǎo)致首診醫(yī)師誤診[17];③詢問病史不詳細(xì):CSM一般呈慢性病程,而腦梗死發(fā)病較為突然,若能詳細(xì)詢問病史,對明確診斷有一定幫助;④對本病認(rèn)識不足、診斷思維狹隘:對于以肢體麻木無力就診的中老年患者,若頸椎壓迫癥狀不明顯,臨床多考慮腦血管疾病,加之鑒別診斷不認(rèn)真、考慮不全面,未能全面分析病情,導(dǎo)致誤診[18]。本文典型病例既往有慢性頸髓損害癥狀,反復(fù)出現(xiàn)及進(jìn)行性加重的傳導(dǎo)束型感覺障礙。此次發(fā)病最初表現(xiàn)為突發(fā)右側(cè)肢體無力,查體無語言障礙,無顱神經(jīng)受累的癥狀和體征,雙下肢腱反射活躍,雙側(cè)Hoffmann征及Babinski征均陽性,頭顱影像學(xué)檢查未見明確的責(zé)任病灶。以上種種跡象均不支持腦梗死診斷,后經(jīng)上級醫(yī)師追問病史,加行頸椎MRI檢查并請脊柱外科會診最終修正診斷。

    3.6防范誤診措施 ①加強對CSM的認(rèn)識,拓寬診斷思維。②詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)查體,避免遺漏重要癥狀體征。慢性病程、查體Hoffmann征及Babinski征陽性對本病具有提示意義。③及時行必要的醫(yī)技檢查:當(dāng)臨床表現(xiàn)相似難以鑒別時,應(yīng)及時行頸部MRI等檢查明確病因,盡快確診并治療,以避免誤診的發(fā)生[19]。

    總之,對于以肢體麻木、乏力就診的中老年患者應(yīng)考慮到CSM的可能,詳細(xì)問診,仔細(xì)查體,認(rèn)真鑒別診斷,必要時加行頸椎MRI檢查,以避免誤診誤治的發(fā)生。

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