經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道閉鎖(10年經(jīng)驗總結(jié))

徐明振，陳書練，張 能，崔 偉，羅 旭

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

尿道閉鎖的治療是臨床泌尿外科難題之一，國內(nèi)指南推薦采用尿道端-端吻合術(shù)或?qū)τ讵M窄段較短(<1cm)可選擇尿道內(nèi)切開術(shù)，美國泌尿外科協(xié)會(AUA)指南推薦行尿道成形術(shù)，但因其經(jīng)尿道手術(shù)治療數(shù)據(jù)有限，治療方式仍有一定爭議。2010年1月至2019年12月，我院采用經(jīng)尿道手術(shù)治療的31例患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共31例，3例手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開放尿道成形手術(shù)，28例男性患者成功行經(jīng)尿道手術(shù)方式，其中2例術(shù)后失訪排除，共納入26例，年齡16～64歲，平均年齡45歲。病程3～13個月。病因分類：均為外傷導(dǎo)致尿道閉鎖病例。術(shù)前經(jīng)尿道造影證實尿道閉鎖，膜部閉鎖19例，球部閉鎖7例；閉鎖長度0.5～3 cm，平均1.25 cm。所有患者本次術(shù)前均已行膀胱造瘺術(shù)。尿常規(guī)或尿培養(yǎng)提示有感染者術(shù)前抗感染治療。

隨訪時間2月～8年，平均47個月。隨訪方式為電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括國際前列腺癥狀評分表(IPSS)及是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。對有復(fù)發(fā)癥狀(IPSS總分大于7分)或影像學(xué)表現(xiàn)尿道狹窄的定義為狹窄復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間定義為以下3段時間中最短的1段(①從手術(shù)日期到主觀復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間；②從手術(shù)日期到影像學(xué)顯示狹窄復(fù)發(fā)的時間;③從手術(shù)日期到再次手術(shù)干預(yù)的時間)。自覺排尿滿意或最大尿流率≥15 mL/s為排尿通暢。

1.2 方法 手術(shù)取膀胱截石位，麻醉生效后，拔出膀胱造瘺管，尿道探子或輸尿管鏡經(jīng)膀胱造瘺管于尿道內(nèi)口進(jìn)入尿道至閉鎖段，經(jīng)尿道外口置入尿道內(nèi)切鏡至閉鎖段，助手晃動尿道探子或以輸尿管鏡光源引導(dǎo)，部分病例需手指經(jīng)直腸輔助引導(dǎo)，在其引導(dǎo)下用冷刀沿多方向(大多為11、12及1點鐘方向)放射切開或鈥激光切開閉鎖段，然后，在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下繼續(xù)冷刀內(nèi)切，切開3、6、9、12點，閉鎖段較長或瘢痕較厚的使用鈥激光切除瘢痕組織；充分切開閉鎖段尿道，沖水觀察其彈性和遠(yuǎn)近端尿道軸線，部分病例再用等離子電切鏡行局部電切，直至F26號外鞘的電切鏡可以順利進(jìn)入膀胱，沖出切除物及血凝塊，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F20導(dǎo)尿管。

術(shù)后留置導(dǎo)尿并保持通常，常規(guī)予以止血、抗感染等對癥治療。留置導(dǎo)尿管4～6周拔出，其3例間斷留置尿管5～6月。拔出尿管后行尿道擴張，擴張次數(shù)及間歇時間視擴張后排尿狀況決定，擴張≤10次10例，11～20次6例，21～30次5例，平均14次。

2 結(jié)果

28例患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間89 min，平均術(shù)中出血量37 mL；26例經(jīng)尿道手術(shù)病例獲得有效隨訪,隨訪比例93%(26/28)，我們通過SPSS?(v22)應(yīng)用Keplan-Meier法分析隨訪時間術(shù)后無狹窄率(見圖1)。26例術(shù)后總體排尿通暢率77%(20/26)；15例單次經(jīng)尿道手術(shù)后排尿通暢，單次術(shù)后無狹窄率79%(15/19)；7例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中4例第2次經(jīng)尿道手術(shù)后排尿通暢，再次術(shù)后無狹窄率67%(4/6)；1例3次經(jīng)尿道手術(shù)后排尿通暢。共有4例最終選擇性開放手術(shù)治療，2例目前仍留置膀胱造瘺管。術(shù)后出血2例，1例非手術(shù)治療，另1例內(nèi)鏡下止血；1例術(shù)后1周出現(xiàn)附睪炎，予以抗感染2周恢復(fù)出院。針對遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本次隨訪主要包括勃起功能障礙(ED)、尿失禁及尿瘺等。3例述受傷后ED，1例述復(fù)發(fā)后外院行開放手術(shù)治療后ED，余未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 經(jīng)尿道手術(shù)結(jié)果

表2 尿道閉鎖長度與預(yù)后

圖1 Kaplan-Meier曲線預(yù)測經(jīng)尿道手術(shù)后的無狹窄率

3 討論

臨床上尿道閉鎖多為骨盆骨折及騎跨傷所致，與傷后局部尿道連續(xù)性中斷、局部瘢痕愈合有關(guān)，針對尿道閉鎖的專題報道較少，在外科治療中較尿道狹窄更為棘手[1]。據(jù)AUA 2016年男性尿道閉鎖診療指南及最新相關(guān)報道顯示，開放手術(shù)治療尿道狹窄及閉鎖成功率約91.2%[2]，為目前尿道閉鎖一線治療方案，也是國內(nèi)大多醫(yī)生公認(rèn)的療效較好的治療方式，由于其對患者創(chuàng)傷大，可重復(fù)性差以及對醫(yī)生技術(shù)水平要求較高，限制了開放手術(shù)在全國普及。相對來說，經(jīng)尿道手術(shù)以其操作簡單、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點仍是目前絕大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師首選治療方案[3]。近年來，相繼有采用KTP/532激光[4]、超脈沖等離子體[5]及鈥激光[6]經(jīng)尿道直視下治療尿道狹窄及閉鎖的報道，治療效果滿意。但報道病例數(shù)較少，大多缺乏長期隨訪，本報道為第1次較長期尿道閉鎖腔內(nèi)治療隨訪數(shù)據(jù)。

根據(jù)本次隨訪結(jié)果，總體無狹窄率約77%(20/26)，1次術(shù)后無狹窄率為79%，與Fallah Karkan等[7]結(jié)論相似，但也有報道術(shù)后無狹窄率僅30%甚至低于10%等[8]。本研究第2次術(shù)后成功率67%。行3次經(jīng)尿道內(nèi)切開手術(shù)的僅有 1例，目前隨訪38個月，未見狹窄復(fù)發(fā)征象。3次經(jīng)尿道手術(shù)患者數(shù)量少，仍需大宗病例進(jìn)一步驗證其治療效果。與Santucci[9]報道的多次尿道內(nèi)切開術(shù)后無狹窄率接近0的結(jié)果有顯著差異。我們考慮可能有以下原因：①術(shù)后留置導(dǎo)尿時間不同，我們常規(guī)術(shù)后留置導(dǎo)尿4～6周，與Pal報道的術(shù)后留置導(dǎo)尿5d不同[8]；②術(shù)后尿道擴張；我們術(shù)后常規(guī)囑患者行尿道擴張1年左右，與國外報道的自行用18F導(dǎo)尿管尿道校準(zhǔn)不同；③其它不同如人種差異，有報道稱美洲人種瘢痕增生較顯著[10]；其它未知差異待進(jìn)一步研究。

有證據(jù)表明隨著經(jīng)尿道手術(shù)次數(shù)增加術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率也隨之增加[8-9]，本研究第2次手術(shù)復(fù)發(fā)率約33%，明顯高于第1次手術(shù)后復(fù)發(fā)率(21%)。這可能與多次尿道手術(shù)造成更多的正常尿道組織被破壞或瘢痕增生嚴(yán)重有關(guān)[11]。由于第2次內(nèi)切術(shù)后很少有人再愿意接收第3次或更多次的尿道內(nèi)切手術(shù)，本次研究僅有1例行了第3次經(jīng)尿道內(nèi)切手術(shù)，病例數(shù)較少，不能真實反應(yīng)實際的復(fù)發(fā)率。

既往研究表明狹窄及閉鎖長度是尿道內(nèi)切開后復(fù)發(fā)的危險因素[8]，Hafez研究發(fā)現(xiàn)狹窄長度小于1 cm的術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為6.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于狹窄長度大于1 cm 50%的術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]，本次研究也證實了這一事實。

另外我們發(fā)現(xiàn)，在所有復(fù)發(fā)病例中，平均復(fù)發(fā)時間為6個月，中位復(fù)發(fā)時間為6個月，與Santucci[9]報道的復(fù)發(fā)時間相近，僅有1例復(fù)發(fā)時間超過1年，余均在1年內(nèi)復(fù)發(fā)；所有未復(fù)發(fā)病例平均隨訪時間53個月，且均超過半年，最長隨訪時間約96個月。因此我們認(rèn)為術(shù)后半年內(nèi)為復(fù)發(fā)高峰期，超過半年復(fù)發(fā)的機率明顯降低，術(shù)后超過1年，幾乎不復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為：①術(shù)前明確診斷及充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。通過尿道造影及膀胱鏡等可明確診斷，若閉鎖長度過長或兩端端移位，手術(shù)失敗可能性大，若有假道形成建議開放手術(shù)，徹底切除假道[2]。②為避免損傷過多正常尿道上皮甚至造成假道，在打通閉鎖段時，應(yīng)遵循“三線一面”法，即以肚臍與恥骨中點連線、尿道探子及內(nèi)切鏡三條線在一個平面上，以保證準(zhǔn)確切開尿道閉鎖段[13]。同時后尿道閉鎖冷刀切開閉鎖段時應(yīng)盡量以9-3點方向切開，避免損傷直腸，而前尿道閉鎖及狹窄應(yīng)盡量減少12點方向切開深度，以減少尿外滲及海綿體損傷等并發(fā)癥[14]。③術(shù)后留置導(dǎo)尿，為尿道上皮修復(fù)提供支架，術(shù)后尿道上皮修復(fù)一般約需3周，生長1圈約需6周時間，建議留置導(dǎo)尿一般4～6周為宜。④拔除尿管后常規(guī)囑患者規(guī)律行尿道擴張1年，因為尿道擴張是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段，1年后復(fù)發(fā)的幾率明顯減少[13]。

經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道閉鎖成功率較高，手術(shù)安全有效，配合術(shù)后尿道擴張，長期療效滿意，適合臨床應(yīng)用。但由于尿道閉鎖病例較少見，仍需大宗病例驗證。