低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效評價

丁嬌 楊琳 簡皓 邵軍暉

摘 要 目的：探討低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效。方法：收集2017年5月1日—2019年1月31日收治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者102例，分為觀察組和對照組各51例。兩組均給予基礎(chǔ)治療，對照組口服地屈孕酮治療，10 mg/次，3次/d，至孕12周；觀察組口服地屈孕酮聯(lián)合低分子肝素鈉治療，4 250 IU皮下注射，2次/d，至孕12周。觀察兩組妊娠結(jié)局、凝血功能及子宮動脈阻力指數(shù)變化情況。結(jié)果：觀察組妊娠結(jié)局良好，保胎成功率為88.24%（45/51），高于對照組的60.78%（31/51，P<0.05）。觀察組凝血功能及子宮動脈阻力指數(shù)改善較好，活化部分凝血活酶時間水平高于干預(yù)前和對照組，血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平及子宮動脈阻力指數(shù)均低于干預(yù)前和對照組（P<0.05）。觀察組子宮動脈阻力指數(shù)改善較好，收縮舒張期比值、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)均低于干預(yù)前和對照組（P<0.05）。結(jié)論：低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)效果明顯，可以提高保胎率，改善患者的凝血功能狀況，能緩解患者的血栓前狀態(tài)，改善妊娠結(jié)局，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；低分子肝素鈉；地屈孕酮；療效

中圖分類號：R714.21 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0019-03

Evaluation of the effect of low molecular weight heparin sodium combined with didroxyprogesterone in the treatment of recurrent abortion

DING Jiao， YANG Lin， JIAN Hao， SHAO Junhui

（Department of Assisted Reproduction of Maternal and Child Health Hospital of Xinyu， Jiangxi Province 338000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of low molecular weight heparin sodium combined with didroxyprogesterone in the treatment of recurrent abortion. Methods： One hundred and two patients with recurrent abortion from May 1， 2017 to January 31， 2019 were collected and divided into an observation group and a control group with 51 cases in each group. Both groups were given basic treatment， and the control group was treated with oral dydrogesterone， 10 mg/time， 3 times/ d， until 12 weeks of pregnancy； the observation group was treated with oral dydrogesterone combined with low-molecular-weight heparin sodium， 4 250 IU subcutaneously injected twice daily， until 12 weeks of pregnancy. The pregnancy outcome， coagulation function and uterine artery resistance index changes in the two groups were observed. Results： The pregnancy outcome of the observation group was good， and the success rate of fetal preservation was 88.24%（45/51）， which was higher than that of the control group 60.78%（31/51， P<0.05）. The coagulation function and uterine artery resistance index of the observation group were improved better， and the activated partial thromboplastin time level was higher than that before the intervention and the control group， platelet count， fibrinogen level and uterine artery resistance index were lower than those before the intervention and the control group（P<0.05）. The resistance index of uterine artery in the observation group was improved better， and the systolic diastolic ratio， resistance index and pulsatility index were lower than those before the intervention and the control group（P<0.05）. Conclusion： The effect of low molecular weight heparin sodium combined with dexmedroxyprogesterone in the treatment of recurrent abortion is obvious， and can increase the fetal preservation rate， improve the patients coagulation function， relieve the patients prethrombotic state， improve the pregnancy outcome， and have fewer adverse reactions， which is worthy of clinical application.

KEY WORDS recurrent abortion； low molecular weight heparin sodium； didroxyprogesterone； curative effect

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指在妊娠28周之前，經(jīng)歷過不少于2次的流產(chǎn)情況，其病因復(fù)雜，已有研究表明是由遺傳、染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染及血栓形成等引起。少數(shù)患者能夠查明原因，得到對癥治療后，癥狀改善，大部分患者病因難以明確，治療較棘手[1-2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)給患者和家庭帶來極大的影響[3-4]，目前臨床主要采取口服或肌注黃體酮類藥物、抗凝血以及溶血栓類藥物等治療。近年來，血栓前狀態(tài)已成為研究熱點，因在孕婦可引起胎盤血管栓塞、導(dǎo)致流產(chǎn)或胚胎丟失。而低分子肝素鈉在治療該病癥方面，表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，可有效改善患者的凝血功能狀況，緩解患者的血栓前狀態(tài)，保護胚胎防止流產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年05月01日—2019年01月31日收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者102例，既往發(fā)生過不少于2次的自然流產(chǎn)情況。將患者分為觀察組和對照組各51例。觀察組年齡24～38歲，平均（30.99±4.22）歲；流產(chǎn)2～6次，平均（3.46±0.33）次；孕齡5～15周，平均（10.49±1.26）周。對照組年齡24～39歲，平均（31.25±456）歲；流產(chǎn)2～6次，平均（3.58±0.41）次；孕齡5～15周，平均（10.75±1.33）周。兩組患者的年齡、流產(chǎn)次數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除家族遺傳史、內(nèi)分泌異常者、動脈栓塞史或靜脈栓塞史者、既往凝血功能異常者?；颊呔炇鹬橥鈪f(xié)議書。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療：維生素E（青島雙鯨藥業(yè)股份有限公司）0.1 g/次，2次/d；愛樂維（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）1片/次，1次/d；醋酸潑尼松片（新鄉(xiāng)市常樂制藥有限公司）10 mg/次，1次/d，阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）睡前100 mg/次，1次/d；均為口服，至孕12周。對照組口服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.）10 mg/次，3次/d，至孕12周。觀察組口服地屈孕酮聯(lián)合皮下注射低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司）4 250 IU，2次/d，至孕12周。觀察兩組妊娠結(jié)局、凝血功能及子宮動脈阻力指數(shù)[收縮舒張期比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）]變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局

觀察組妊娠結(jié)局良好，保胎成功率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組凝血功能

觀察組凝血功能改善較好，活化部分凝血活酶時間（APTT）水平高于干預(yù)前和對照組，血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平均低于干預(yù)前和對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組子宮動脈阻力指數(shù)

觀察組子宮動脈阻力指數(shù)改善較好，S/D、PI、RI均低于干預(yù)前和對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病原因復(fù)雜，患者存在血小板聚集度增高、體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)異常、形成血栓、容易發(fā)生胎盤血流灌注降低從而造成流產(chǎn)[5-7]。臨床可采取阿司匹林、葉酸、維生素等保胎治療。其中，阿司匹林可以抑制血栓形成，糾正機體凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂狀態(tài)[8]。低分子肝素鈉可以抗血栓，具有更為明顯的抗血栓和凝血功能。本研究顯示，觀察組妊娠結(jié)局良好，保胎成功率高于對照組（P<0.05），說明通過聯(lián)合干預(yù)，改善了患者的反復(fù)流產(chǎn)情況。觀察組凝血功能及子宮動脈阻力指數(shù)改善較好，說明患者的血栓前狀態(tài)得到了明顯的緩解。子宮動脈血流參數(shù)S/D、PI、RI可以有效反映機體的內(nèi)膜容受性，進而預(yù)測妊娠結(jié)局。機體在正常妊娠時，子宮內(nèi)膜血流會增加，達到低阻高速的子宮血流灌注狀態(tài)。子宮動脈血流參數(shù)增高的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其子宮內(nèi)膜容受性和宮腔微環(huán)境不利于胚胎的著床和妊娠的維持。這些指標(biāo)在妊娠早期就可以測定，測量簡單易行，可以幫助醫(yī)生了解子宮血流狀況和循環(huán)功能，本研究中這些指標(biāo)得到改善，表明產(chǎn)婦獲得了較好的干預(yù)效果。

患者除了因孕酮不足造成流產(chǎn)，部分患者還因子宮血供不足、胎盤微血栓造成流產(chǎn)。有研究表明，因多種因素造成的凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙，是造成子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變的主要原因，這種狀況稱血栓前狀態(tài)，這一狀態(tài)會使局部組織形成微血栓，造成胚胎缺血、缺氧，最終造成流產(chǎn)[9-10]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胚胎滋養(yǎng)層出現(xiàn)萎縮退化，血凝狀態(tài)較高。通過低分子肝素鈉治療，可促進滋養(yǎng)細胞分化和胎盤形成，從而保證受精卵的成功著床并進一步發(fā)育。張艷艷[11]報道低分子肝素鈉可以提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦的性激素表達水平，改善免疫功能，提高保胎成功率。楊倩[12]觀察了屈孕酮輔助主動免疫療法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)該法有助于提高療效，具備較好的安全性，能夠降低流產(chǎn)率，提高胎兒存活率，改善患者各項指標(biāo)。低分子肝素鈉具有較強的抗凝血效果，可以增強凝血酶的親和力，增加胚泡粘附和侵入子宮內(nèi)膜上皮的能力，促進滋養(yǎng)細胞增殖，調(diào)節(jié)細胞凋亡。最主要是該藥物可以預(yù)防子宮血栓狀態(tài)，改善胎盤微循環(huán)，建立良好的子宮胎盤循環(huán)，從而發(fā)揮治療效果。

總之，低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)效果明顯，可以提高保胎率，改善患者的凝血功能狀態(tài)，緩解患者的血栓前狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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