兒童經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后不同壓迫及臥床時(shí)間與并發(fā)癥的相關(guān)性研究

高妹花 叢力寧 劉學(xué)英 劉翠霞 朱瑞芬

股動脈因其管徑較粗，位置表淺，背側(cè)有骨盆支撐便于壓迫止血，少變異，且周圍無重要的組織、器官,所以是血管內(nèi)介入治療最常用的穿刺部位[1]。尤其是在兒科經(jīng)血管介入手術(shù)時(shí)，更是首選穿刺部位。據(jù)美國心血管及介入放射學(xué)會統(tǒng)計(jì),>85%的血管穿刺為股動脈穿刺[2]。經(jīng)股動脈穿刺介入治療術(shù)后的患者，要求平臥和局部壓迫,是防止出血、血腫、血栓等并發(fā)癥發(fā)生是介入治療的重要組成部分。兒童作為一特殊群體，在接受經(jīng)皮股動脈穿刺血管介入手術(shù)治療時(shí)會出現(xiàn)不同于成年人的癥狀和心理情況，尤其在術(shù)后麻醉清醒時(shí)，患兒的主從性、順從性均降低[3]，溝通、指導(dǎo)、治療和護(hù)理的難度增加。采用傳統(tǒng)方法股動脈穿刺后要求嚴(yán)格臥床24 h，肢體制動8～12 h[4]，長時(shí)間臥床局部壓迫有增加形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，患兒哭鬧煩躁不配合，增加應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的概率，降低患兒的舒適度。為了尋找更好的處理方法，從保證患兒安全，確保手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生方面，盡量保證患兒舒適角度，工作團(tuán)隊(duì)采用觀察組患兒術(shù)后縮短沙袋局部壓迫、術(shù)側(cè)肢體制動及減少臥床時(shí)間,觀察其與術(shù)后常見并發(fā)癥、不良反應(yīng)和舒適度的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2014年1月至2019年12月經(jīng)皮股動脈穿刺血管介入治療的先于性心臟病患兒1 500例，檢查治療方法均采取經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導(dǎo)管造影術(shù)，栓塞術(shù)或封堵術(shù)；其中男890例，女610例；年齡6月～12歲。隨機(jī)等分為觀察組和對照組，每組750例。觀察組男421例，女329例;年齡7.7個月～12歲；對照組男399例，女351例;年齡6個月～11.5歲。2組患兒性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式:術(shù)者在患兒全麻下采用 selinder 穿刺法行股動脈穿刺[5]，術(shù)畢動脈鞘管拔出后，根據(jù)患兒有無出凝血障礙和是否全身肝素化，在穿刺點(diǎn)的上方1～2 cm處沿著股動脈走向局部按壓15～ 20 min，壓迫時(shí)注意觀察雙側(cè)肢體顏色是否不同、溫度是否異常來調(diào)整壓迫力度和按壓時(shí)間，至無出血后在穿刺點(diǎn)覆蓋4×4 cm28～12層紗布，用彈力繃帶從大腿中上段偏背側(cè)自內(nèi)側(cè)環(huán)向同側(cè)髂嵴加壓包扎穿刺點(diǎn)，根據(jù)患兒體重選擇不同重量沙袋壓迫，加壓包扎力度以能觸到足背動脈搏動為宜[6]。送到病房，開始計(jì)時(shí)，觀察患兒并發(fā)癥，煩躁，哭鬧和舒適度情況。

1.2.2 護(hù)理：術(shù)前對2組患兒除交待常規(guī)手術(shù)需要的注意事項(xiàng)外，均詳細(xì)講解術(shù)后穿刺側(cè)肢體需要的體位，制動、局部壓迫及臥床時(shí)間等。對照組采用傳統(tǒng)方法絕對平臥床24 h，穿刺部位沙袋壓迫肢體制動8～12 h；觀察組術(shù)后穿刺處沙袋壓迫、肢體制動3～6 h，舒適臥床12 h后可下床適度活動。患兒術(shù)后清醒可以播放一些適宜動畫片，明快的兒童音樂等，轉(zhuǎn)移患兒注意力，使其身心放松，營造一個比較舒適、愉快、輕松的治療護(hù)理環(huán)境，盡量的滿足患兒所提出的個體化的治療要求，減少不良反應(yīng)，減輕疼痛，以促進(jìn)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組患兒均按血管介入治療術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理，觀察患兒的生命體征(體溫 、心率、呼吸 、血壓、血氧飽和度)。(2)術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況：如穿刺部位出血、血腫等；尿潴留；穿刺側(cè)肢體溫度是否低于正常穿刺側(cè)肢體顏色、末梢血液循環(huán)情況；哭鬧煩躁是否需用鎮(zhèn)靜劑。(3)家屬滿意度調(diào)查。采用自制的滿意度調(diào)查表，每例患兒調(diào)查1名家屬，滿分100分。90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為比較滿意，<70分為不滿意。各發(fā)放問卷750份，各收回750份，有效收回率100%。(4)舒適度評分。采用自制舒適狀況量表評價(jià)患兒舒適狀況，量表參考(GCQ)量表[7]包括環(huán)境、睡眠、臥位、心理精神4個維度，每個維度有7個項(xiàng)目1～4級評分，每個維度總分7～28分，得分越高舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 觀察2組患兒術(shù)后生命體征(體溫 、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度)情況。見表1。

表1 2組患兒術(shù)后生命體征情況比較

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后0 h出現(xiàn)血腫2例，出血4例，皮溫降低14例，哭鬧煩躁用鎮(zhèn)靜劑3例；術(shù)后2 h出現(xiàn)血腫13例，出血2例，皮溫降低8例，哭鬧煩躁用鎮(zhèn)靜劑7例；術(shù)后4 h出現(xiàn)血腫3例，皮溫降低1例；術(shù)后6 h出現(xiàn)血腫1例，皮溫降低1例。對照組術(shù)后0 h出現(xiàn)血腫3例，出血5例，皮溫降低41例，哭鬧煩躁用鎮(zhèn)靜劑49例；術(shù)后2 h出現(xiàn)血腫12例，出血2例，皮溫降低15例，哭鬧煩躁用鎮(zhèn)靜劑18例；術(shù)后4 h出現(xiàn)血腫4例，出血1例，皮溫降低4例，哭鬧煩躁用鎮(zhèn)靜劑3例，尿潴留3例；術(shù)后6 h出現(xiàn)血腫1例，皮溫降低3例，尿潴留5例。術(shù)后24 h出現(xiàn)血腫1例。2組術(shù)后患兒并發(fā)癥總體發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 n=750,例(%)

2.3 2組患兒各項(xiàng)舒適性情況比較 采用自制舒適狀況量表評價(jià)患兒舒適狀況，量表參考(GCQ)量表，比較2組患兒從環(huán)境舒適、睡眠舒適、排泄舒適、心理舒適等方面各項(xiàng)舒適性情況。見表3。

表3 2組患兒各項(xiàng)舒適性情況比較 n=750,分,

2.4 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒家屬滿意度比較 n=750,人

3 討論

3.1 術(shù)后早期活動與血腫形成關(guān)系不大 曾有文獻(xiàn)報(bào)道，常根據(jù)體重靜脈應(yīng)用肝素預(yù)防經(jīng)血管介入治療術(shù)中血栓形成，臨床藥代動力學(xué)已證實(shí)肝素消除半衰期隨劑量而不同，靜脈注射肝素100 U/kg、400 U/kg和800 U/kg后，消除半衰期分別為1 h、2 h、5 h[8,9]。2組患兒術(shù)中靜脈注射肝素的劑量均為100 U/kg，消除半衰期應(yīng)≤1 h。經(jīng)皮股動脈穿刺行介入檢查和治療，為減少并發(fā)癥，避免不良反應(yīng)，術(shù)后要求患者平臥，穿刺側(cè)肢體保持伸直稍外展[10,11]狀態(tài)18～24 h，故觀察組選擇縮短臥床12 h、壓迫及制動時(shí)間3～6 h，股動脈局部穿刺處不會因應(yīng)用肝素而增加出血、血腫。術(shù)后6 h患者凝血系統(tǒng)便恢復(fù)正常，且局部血腫與術(shù)后活動無關(guān)[12]。

介入治療股動脈穿刺后主要的并發(fā)癥之一為血栓形成[13],當(dāng)經(jīng)血管介入治療術(shù)后，股動脈穿刺處壓迫沙袋過重或術(shù)側(cè)肢體制動時(shí)間過長，致使微血管血流速度比正常緩慢,增加了血栓形成概率[14,15]。24 h 后加壓包扎解除后，查看局部有無腫塊及搏動感，聽診有無血管雜音。復(fù)查超聲確認(rèn)血管腔及血流頻譜信號是否消失。對照組出現(xiàn)穿刺側(cè)皮溫降低63例(8.4%)，觀察組為防止長時(shí)間壓迫及臥床導(dǎo)致血栓形成，觀察組縮短臥床、制動和壓迫時(shí)間，出現(xiàn)穿刺側(cè)皮溫降低24例(3.2%)，明顯低于對照組。為預(yù)防周圍血管血栓栓塞，局部壓迫期間，需定時(shí)觸摸皮溫及足背動脈搏動情況與健側(cè)對比，肢體末端應(yīng)用經(jīng)皮血氧探頭檢測血樣氧飽和度。包扎的彈力繃帶松緊適宜，同時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況及足背皮色變化。根據(jù)具體情況測量兩側(cè)大腿周徑比較是否有出現(xiàn)異常，防止壓迫過度造成靜脈回流受阻。經(jīng)常按摩雙下肢并注意保溫，防止下肢深靜脈血栓的形成。本文研究經(jīng)皮股動脈穿刺介入治療的患兒1 500例，觀察組750例股動脈穿刺術(shù)后的患兒從對照組傳統(tǒng)要求術(shù)后絕對平臥床24 h，穿刺部位壓迫8～12 h，逐步改進(jìn)為術(shù)后平臥6 h，制動、局部壓迫3～6 h，舒適臥床12 h的觀察，從常見并發(fā)癥如局部血腫、血栓對比，觀察組發(fā)生25例(3.33%)，對照組發(fā)生29例(3.87%)。觀察組制動時(shí)間縮短，可床上適當(dāng)活動 ,患兒血腫、出血2組數(shù)值差異性較小和文限報(bào)道一致[16]。

3.2 術(shù)后臥位與并發(fā)癥的關(guān)系 因造影劑粘稠度高[17]，為了加快造影劑的排泄，術(shù)后鼓勵患兒多飲水，臥床制動使較大年齡患兒床上排尿困難，增加了尿潴留的概率，對照組患兒出現(xiàn)尿潴留8例，觀察組采取個性化臥床管理，無尿潴留發(fā)生。

3.3 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 經(jīng)股動脈血管介入術(shù)后，強(qiáng)制臥床制動增加患兒的不適，哭鬧煩躁嚴(yán)重，家長或護(hù)理人員缺少耐心要求應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑而隨之帶來的不良反應(yīng)相應(yīng)增加，術(shù)后清醒患兒開始出現(xiàn)煩躁哭鬧，忍耐力下降，對疼痛更敏感，需用鎮(zhèn)靜劑。對照組70例(9.33%)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，反而不因強(qiáng)制平臥造成患兒的哭鬧、躁動，疼痛減輕，減少了鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，觀察組10例(1.33%)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?；純翰槐粡?qiáng)制制動臥床，注意力轉(zhuǎn)移疼痛緩解，疼痛評分降低，與此同時(shí)，煩躁焦慮情緒改善，增加患兒舒適度，更有益于疾病的恢復(fù)。增加患兒舒適度亦減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。先于性心臟病患兒經(jīng)血管介入術(shù)后股動脈穿刺處沙袋壓迫及肢體制動時(shí)間過長，造成患兒活動受限，煩躁不配合，有可能增加封堵器移位、脫落和皮膚受損的潛在危險(xiǎn)[18]。

3.4 不同臥位時(shí)間對舒適度的影響 隨著社會進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為舒適是一種沒有病痛,心情愉快,精神放松的良好體驗(yàn)[19]。護(hù)理工作也不再僅僅是單純、簡單的技術(shù)操作，護(hù)理目標(biāo)更加注重“以人為本 ”，醫(yī)療護(hù)理體現(xiàn)整體、個性、創(chuàng)造、有效為特點(diǎn)。讓患兒在其心理、生理等方面達(dá)到一個最為愉快的治療狀態(tài)為舒適的主要目的，或盡可能的降低由于各種治療和病癥所出現(xiàn)的不愉快。縮短臥床及穿刺局部壓迫時(shí)間，由舒適臥位代替絕對平臥位，降低了并發(fā)癥發(fā)生，減少了鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，達(dá)到提高患兒舒適目的。

3.5 提高陪護(hù)家屬滿意度 患兒家屬滿意度提高，是

因?yàn)樾g(shù)后縮短壓迫及臥床時(shí)間后患兒并發(fā)癥降低，不良反應(yīng)減少，患兒舒適度提高，通過問卷調(diào)查得出結(jié)論，陪護(hù)家屬的滿意度提高。

綜上所述，觀察2組結(jié)果得出，減少術(shù)后沙袋壓迫、術(shù)側(cè)肢體制動時(shí)間及臥床時(shí)間，從常見并發(fā)癥如局部血腫，血栓等對比，并不增加血腫，血栓等并發(fā)癥。從患兒舒適度和疼痛方面比較，絕對平臥床時(shí)間從24 h 縮短到6 h，采取舒適臥位12 h，反而不因強(qiáng)制患兒臥床造成的哭鬧、躁動，減少了鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、增加舒適度提高滿意度，提高陪護(hù)家屬滿意度，更有益于疾病的恢復(fù)，體現(xiàn)了“以患者為中心的服務(wù)理念[20]。