鹽酸奧布卡因凝膠對(duì)拔牙患兒鎮(zhèn)痛作用的評(píng)價(jià)

黃春水 董穎韜

兒童由于年齡、認(rèn)知等因素經(jīng)常在拔牙中產(chǎn)生極度的憂慮、緊張、恐懼等情緒，并由不良情緒帶來一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，包括對(duì)疼痛敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避治療的現(xiàn)象，即牙科畏懼癥(dental fear，DF)[1]。牙科畏懼癥的發(fā)病率較高，據(jù)報(bào)道，各國兒童牙科畏懼癥發(fā)生率在5%～80%[2]。國外研究表明，就診患兒中超過70%出現(xiàn)恐懼等不同程度的心理問題[3]。既往臨床實(shí)踐中對(duì)拔牙患兒常在手術(shù)前進(jìn)行心理安撫，幫助其克服恐懼心理，但臨床療效往往不佳，部分患兒在拔牙過程中出現(xiàn)回避、抵觸、反抗甚至劇烈掙扎等行為，導(dǎo)致配合障礙和臨床治療困難[4]。為緩解兒童在口腔門診就診時(shí)的疼痛感，減輕抵觸及畏懼心理，提高其治療配合度，需在治療前給予相應(yīng)的麻醉干預(yù)，目前的麻醉方式主要分為全身麻醉及局部麻醉，全身麻醉適合涉及牙位多、齲壞情況復(fù)雜的病變，局部麻醉適用于簡單的拔牙。鹽酸奧布卡因凝膠是臨床各科室常用局部麻醉藥物，麻醉作用強(qiáng)、起效快、刺激性小，不良反應(yīng)少，可用于兒童導(dǎo)尿術(shù)、包皮環(huán)切套扎術(shù)、胃管置入術(shù)等的麻醉[5-7]，也可用于成人口腔治療[8]。本研究擬對(duì)比常規(guī)局部麻醉和常規(guī)麻醉聯(lián)合局部奧布卡因凝膠對(duì)拔牙患兒的情緒心理的影響和不良反應(yīng)的差異，評(píng)價(jià)奧布卡因凝膠在兒童拔牙治療中的鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選2015年1月至2017年1月我院口腔門診行拔牙的患兒88例。隨機(jī)分為觀察組(鹽酸奧布卡因凝膠聯(lián)合常規(guī)局部麻醉)與對(duì)照組(僅常規(guī)局部麻醉)。觀察組42例，男23例，女19例；年齡5～10歲，平均年齡(7.71±0.89)歲；牙髓炎患兒12例(28.6%)，乳牙滯留患兒30例(71.4%)。對(duì)照組46例，男21例，女25例；年齡4～10歲，平均年齡(7.93±1.13)歲；其中牙髓炎患者16例(34.8%)，乳牙滯留患者30例(65.2%)。2組患者性別比、年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與患兒家長簽署知情同意書。經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合牙髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合乳牙滯留診斷標(biāo)準(zhǔn)，有拔牙及局部麻醉指征，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；拔牙前安撫有效，無嚴(yán)重哭鬧或無法控制恐懼情緒。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：乳牙松動(dòng)嚴(yán)重，不需要麻醉即可拔除；全身系統(tǒng)性疾病及凝血功能障礙；因劇烈哭鬧或恐懼不能配合治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)牙髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳牙殘冠不宜修復(fù)，X線片示齲壞牙齒達(dá)牙髓，根尖或者根分叉處未見明顯陰影，牙根未吸收或者吸收不超過牙根1/3。(2)乳牙滯留診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳牙對(duì)應(yīng)恒牙已萌出。

1.4 方法 2組患者均行常規(guī)拔牙。全部患兒在接受拔牙前由護(hù)士進(jìn)行安撫，消除恐懼情緒，并對(duì)家長進(jìn)行健康教育，包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、飲食禁忌和刷牙注意事項(xiàng)等問題。對(duì)照組采用阿替卡因腎上腺素注射液唇頰側(cè)黏膜浸潤麻醉方式，根據(jù)患兒年齡、體重等情況確定麻醉劑量。觀察組患兒在注射前先采用鹽酸奧布卡因凝膠(沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司)表面麻醉，用無菌棉簽將麻醉區(qū)域擦拭干凈，再用無菌棉簽沾取鹽酸奧布卡因凝膠涂抹麻醉區(qū)域，使藥物停留在黏膜表面時(shí)間>5 s，重復(fù)3次，每次操作間隔3 min。鹽酸奧布卡因外敷麻醉后采用局部注射麻醉，方法同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 患兒的疼痛及行為情況：采用兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表(children’s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS)[9]評(píng)價(jià)治療過程中兒童的畏懼心理狀況。量表包括進(jìn)行口腔檢查、器械放入嘴中、躺在牙椅上、診治過程中有旁人、嘴里味道、張口、看見醫(yī)師白大衣、牙鉆聲音、注射麻醉藥物、不得不去醫(yī)院、口腔內(nèi)有水、就診前情緒、就診環(huán)境、家長態(tài)度、看到牙醫(yī)共計(jì)15個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)程度分4級(jí)，非常害怕、有點(diǎn)害怕、沒感覺、無任何害怕，分別對(duì)應(yīng)4、3、2、1 分，最低15分，滿分60分，>30分視為存在DF，其他為正常。醫(yī)生指導(dǎo)家長使患兒完成問卷調(diào)查，問卷調(diào)查在治療結(jié)束后由家長上交。

1.5.2 患兒在拔牙中的情緒狀態(tài)：采用改良兒童牙科焦慮面部表情量表 (a face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf)[7-9]評(píng)價(jià)患兒在拔牙中的情緒狀態(tài)，以“很愉快、不害怕、一點(diǎn)害怕、比較害怕、非常害怕”對(duì)應(yīng)1～5分，在拔牙結(jié)束30 min后讓患兒自評(píng)在麻醉針進(jìn)針時(shí)的情緒狀態(tài)。以3～5分所占比率計(jì)算畏懼率。

1.5.3 不良反應(yīng)：記錄與麻醉用藥及拔牙相關(guān)的不良反應(yīng)，主要觀察惡心、嘔吐及局部出血反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒CFSS-DS量表比較情況 在拔牙過程中，對(duì)照組患兒CFSS-DS均值[(17.02±3.43)分]達(dá)到牙科畏懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患兒評(píng)分[(38.11±6.39)分]低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.027,P<0.05)。

2.2 2組患者M(jìn)CDASf量表比較 治療中，觀察組患兒MCDASf評(píng)分低于對(duì)照組，恐懼率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者M(jìn)CDASf量表比較

2.3 2組患兒不良反應(yīng)情況比較 觀察組患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)病率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

齲病是人類的一種常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國兒童齲病發(fā)病率為43%～72.4%[10,11]。第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，5歲兒童乳牙疾病的患齲率為66.0%，有97%的齲齒未經(jīng)治療；12 歲兒童恒牙齲病的患病率為28.9%，齲齒的未治療率為89.0%[12]。牙科畏懼癥(dental fear，DF)是一種普遍存在的現(xiàn)象，一方面由于口腔特殊的生理結(jié)構(gòu)，軀體感受器分布廣泛，疼痛敏感度高，痛閾低，易產(chǎn)生痛感；另一方面多數(shù)兒童都有牙科治療的創(chuàng)傷史，對(duì)口腔科環(huán)境的恐懼和潛在傷害的擔(dān)心導(dǎo)致了DF的高發(fā)[13]。在行拔牙時(shí)患兒情緒的不穩(wěn)定、掙扎哭鬧顯著增加了操作中意外事件的發(fā)生。牙科畏懼癥的治療目前主要分為預(yù)防性的心理干預(yù)和麻醉藥物干預(yù)兩類[14]。兒童在接受治療時(shí)口腔診室的環(huán)境對(duì)兒童心理狀態(tài)有較大的影響，加之口腔科的味道、器械心理加重了對(duì)后續(xù)治療的恐懼，同時(shí)，護(hù)士可對(duì)患兒進(jìn)行一定心理安撫，幫助患兒盡量放松。除此之外，藥物鎮(zhèn)靜干預(yù)也是治療方案中重要部分。

西方國家對(duì)待兒童牙科畏懼目前主流的方法多采用吸入笑氣的全身性麻醉，非麻醉?？漆t(yī)師必須接受嚴(yán)格訓(xùn)練，取得專門的執(zhí)照才能合法應(yīng)用[15]，并且要全面評(píng)價(jià)兒童的全身情況，鎮(zhèn)靜過程中必須確保氧濃度≥25%，并且全程監(jiān)護(hù)生命體征，配備專門的監(jiān)護(hù)、急救設(shè)施等，以防吸入過量。因此，盡管笑氣鎮(zhèn)靜的效果較好，但在我國難以普遍開展[16]，且患兒家屬對(duì)局部麻醉的接受程度更好[17]，此背景下局部麻醉成為我們的首選方案。

手推式局部麻醉方式注射時(shí)容易引起疼痛，增加患兒看牙的恐懼心理，通過聯(lián)合局部外敷麻醉藥物能夠有效降低注射痛感。鹽酸奧布卡凝膠是苯甲酸酯類局部麻醉藥，廣泛應(yīng)于眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、泌尿外科的局部麻醉治療中，藥物為白色透明黏稠凝膠，敷于治療局部，平均起效時(shí)間為24 s，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)14 min。與其他外用麻醉藥物比較，鹽酸奧布卡凝膠起效快、作用時(shí)間長、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，且不易引起麻醉過敏反應(yīng)，能夠有效緩解注射麻醉藥物的針刺痛和口腔治療過程中的疼痛[8,18]。

湯根兄等[19]研究發(fā)現(xiàn)，牙科畏懼癥患兒在局部麻醉前敷用鹽酸奧布卡因凝膠后，患兒治療時(shí)的配合度顯著提高，治療痛感低于單獨(dú)使用局部麻醉注射的對(duì)照組。本研究結(jié)果提示，在局部注射麻醉藥物前使用鹽酸奧布卡因凝膠患兒的畏懼心理有明顯改善，治療過程中患兒整體的精神狀態(tài)、心理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致。

本研究中比較2組患兒的麻醉不良事件及拔牙后的不良反應(yīng)(主要為消化道反應(yīng)和局部出血)，結(jié)果顯示2組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率上無顯著差異，但拔牙后的局部出血情況觀察組顯著低于對(duì)照組，這可能與觀察組患兒在拔牙過程中的配合度較高、操作相關(guān)損傷減少有關(guān)。

綜上，本研究是一項(xiàng)小樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，采用的是更為客觀和通用的CFSS-DS量表進(jìn)行牙科畏懼癥的評(píng)估，結(jié)合MCDASf量表、不良反應(yīng)等參數(shù)，評(píng)估鹽酸奧布卡因凝膠用于拔牙患兒局部麻醉的效果，提示局部麻醉聯(lián)合鹽酸奧布卡因凝膠優(yōu)于單純局部注射麻醉，有助于消除患兒對(duì)口腔科治療的畏懼感，降低拔牙后的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。