血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變效果觀察

徐景濤 張鳳麗 高楊 鄭佳輝 李雅妮 邵靜波

復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變即指動(dòng)脈粥樣硬化程度加劇，已進(jìn)展至嚴(yán)重性狹窄病變終末期階段，且閉塞時(shí)間已>3個(gè)月[1]。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變易引起心肌缺血，致使心室重構(gòu)、心肌壞死及心肌細(xì)胞組織數(shù)量降低等情況出現(xiàn)，導(dǎo)致心室的收縮能力明顯降低，治療難度大，且預(yù)后水平差[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)為臨床治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變的有效措施，然而復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者的病情嚴(yán)重且十分復(fù)雜，采取常規(guī)介入治療方案無(wú)法保證導(dǎo)絲順利穿過(guò)閉塞點(diǎn)，手術(shù)難度大，難以取得顯著效果[3]。血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療方案為近幾年興起的一種措施，于血管內(nèi)超聲協(xié)助下展開(kāi)介入手術(shù)治療，通過(guò)對(duì)閉塞病變組織起始點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，明確導(dǎo)絲走向及方位，有助于醫(yī)師找準(zhǔn)真腔，從而提升介入手術(shù)成功率[4]。近年來(lái)，本院以血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變，以2017年10月至2019年1月本院收治的72例復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者為對(duì)象展開(kāi)研究，旨在分析血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變的手術(shù)效果、手術(shù)指標(biāo)及對(duì)心功能、腎功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月至2019年1月濰坊市人民醫(yī)院收治的72例復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組36例。對(duì)照組男20例，女16例；年齡47～79歲，平均年齡(60.11±5.90)歲。試驗(yàn)組男21例，女15例；年齡45～79歲，平均年齡(60.38±5.96)歲。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，2組復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者的性別比、年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠脈主支血管的閉塞程度達(dá)100%，直徑≥2.25 mm，且遠(yuǎn)端前向血流TIMI分級(jí)為0級(jí)；(2)有心絞痛癥狀出現(xiàn)；(3)滿足經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)指征；(4)意識(shí)、語(yǔ)言能力及精神狀態(tài)正常；(5)知曉研究?jī)?nèi)容并配合簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變合并鈣化；(2)年齡≥80歲；(3)合并嚴(yán)重性臟器功能障礙；(4)病情達(dá)到冠脈旁路移植術(shù)指征；(5)合并惡性腫瘤；(6)合并精神障礙。

1.3 方法 術(shù)前給予所有患者口服75 mg氯呲格雷(Sanofi Winthrop Industrie)與300 mg阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，取仰臥體位，右上肢維持外展?fàn)睿c身體間夾角控制作為30°，于托架上對(duì)患者右手進(jìn)行固定，抬升手腕高度。

1.3.1 對(duì)照組：予以常規(guī)介入治療。定位股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，予以穿刺入路后，注入肝素進(jìn)行常規(guī)抗凝，置入造影管，直至患者冠狀動(dòng)脈組織的開(kāi)口部位，予以數(shù)字減影血管造影，進(jìn)行介入手術(shù)。

1.3.2 試驗(yàn)組：予以血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療。血管內(nèi)超聲探頭選擇單軌機(jī)械模式，定位慢性完全閉塞冠脈病變的開(kāi)口部位，常規(guī)肝素抗凝后，將引導(dǎo)管置入冠狀動(dòng)脈口，并將200 μg硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，H44020569)注入冠狀動(dòng)脈中，緩慢遞送導(dǎo)絲，直至病變血管的遠(yuǎn)端部位，于Guindng口經(jīng)血管內(nèi)超聲導(dǎo)管將偽影去除后，對(duì)超聲顯像儀進(jìn)行準(zhǔn)確連接，再回撤導(dǎo)管，速度控制為0.5～1 mm/s，于超聲顯像儀中觀察、保持影像資料。所有患者術(shù)后均予以加壓包扎以及常規(guī)抗感染方案。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果標(biāo)準(zhǔn)[5]：①直接正向介入成功。應(yīng)用1根導(dǎo)絲或者多根導(dǎo)絲正向順利進(jìn)行介入手術(shù)，導(dǎo)絲首次穿刺后成功進(jìn)入至真腔，且未應(yīng)用限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)或者正向平行導(dǎo)絲技術(shù)。②非直接正向介入成功。導(dǎo)絲首次穿刺后存在假腔中，后經(jīng)限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)或者正向平行導(dǎo)絲技術(shù)等逆向技術(shù)、正向技術(shù)后，成功完成介入手術(shù)。③介入手術(shù)失敗。進(jìn)行正向技術(shù)及/或逆向技術(shù)后，均未能使導(dǎo)絲順利通過(guò)病變組織，無(wú)法展開(kāi)介入手術(shù)。(2)手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組X線曝光時(shí)間以及造影劑用量。(3)心功能及腎功能：術(shù)前、術(shù)后1年隨訪時(shí)，分別測(cè)定2組左心室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離，并抽取患者3 ml空腹肘靜脈血，常規(guī)離心后提取血清，以免疫熒光法對(duì)腦鈉肽水平進(jìn)行檢測(cè)。(4)安全性：統(tǒng)計(jì)2組導(dǎo)絲穿孔、心肌梗死及死亡等不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 試驗(yàn)組手術(shù)成功34例，成功率94.44%，對(duì)照組手術(shù)成功26例，成功率72.22%，試驗(yàn)組手術(shù)成功率比對(duì)照組更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)效果比較 n=36,例(%)

2.2 手術(shù)指標(biāo) 試驗(yàn)組X線曝光時(shí)間比對(duì)照組短，同時(shí)造影劑用量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者心功能及腎功能比較 2組術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離及腦鈉肽水平比較，差異無(wú)

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年隨訪，2組心功能及腎功能均不同程度改善，且試驗(yàn)組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)比對(duì)照組高，6 min步行距離比對(duì)照組長(zhǎng)，而腦鈉肽水平比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組心功能及腎功能比較

2.4 2組手術(shù)安全性比較 試驗(yàn)組患者不良事件發(fā)生率為5.56%(2/36)，對(duì)照組患者不良事件發(fā)生率為22.22%(8/26)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)安全性比較 n=36,例(%)

3 討論

復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變?yōu)榕R床常見(jiàn)癥，具有高鈣化率特征，且病變處導(dǎo)絲難以進(jìn)入至內(nèi)膜中，已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療工作中的難點(diǎn)[6]。研究表明，冠脈造影陽(yáng)性患者中，復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變的占有比達(dá)到30%左右，且經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的患者中，復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者的占有比僅10%～15%[7,8]，原因?yàn)閺?fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的操作難度較大，并且成功率偏低，同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，提升經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入成功率已成為促進(jìn)復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變轉(zhuǎn)歸的重要措施。

研究表明，與非閉塞病變患者比較，復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者介入手術(shù)治療的成功率明顯較低，僅70%左右[9]，而開(kāi)通慢性完全閉塞對(duì)緩解患者病情及降低其死亡率具有積極意義。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與應(yīng)用，對(duì)于冠脈病理特征、解剖特征的認(rèn)識(shí)也隨之不斷深入[10]。此次研究通過(guò)血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組介入手術(shù)成功率比對(duì)照組更高，同時(shí)試驗(yàn)組X線曝光時(shí)間比對(duì)照組短，而造影劑用量比對(duì)照組少(P<0.05)，提示血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療有助于提升復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者的手術(shù)成功率，并改善其手術(shù)指標(biāo)。以血管內(nèi)超聲技術(shù)協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變，通過(guò)對(duì)閉塞病變組織的起始點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，明確導(dǎo)絲方位、扎入點(diǎn)及走向，有助于醫(yī)師從假腔中及時(shí)找出真腔，促使導(dǎo)絲直接正向介入、非直接正向介入的成功率提高，在提升介入手術(shù)成功率的同時(shí)，有效開(kāi)通完全完全閉塞病變，使內(nèi)膜中導(dǎo)絲的走形距離得以縮短，縮短其X線曝光時(shí)間，并降低造影劑使用量[11,12]。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)比對(duì)照組高，6 min步行距離比對(duì)照組長(zhǎng)，而腦鈉肽水平比對(duì)照組低，同時(shí)試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率也比對(duì)照組低(P<0.05)，提示血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療有助于改善復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變患者的心功能及腎功能，并且提升其手術(shù)安全性。以血管內(nèi)超聲技術(shù)協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變，血管內(nèi)超聲可對(duì)閉塞病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)導(dǎo)絲走向、塑形及病變穿刺操作，通過(guò)進(jìn)行平行導(dǎo)絲技術(shù)，使導(dǎo)絲準(zhǔn)確穿刺至真腔；而通過(guò)進(jìn)行逆向?qū)Ыz對(duì)吻技術(shù)、反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)，明確導(dǎo)絲方位[13,14]。若反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)中，逆向?qū)Ыz未能順利穿過(guò)夾層進(jìn)入至正向血管真腔內(nèi)，通過(guò)正向?qū)Ыz展開(kāi)血管內(nèi)超聲檢查，準(zhǔn)確判斷正向?qū)Ыz的球囊體積，于反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)操作中，促使逆向?qū)Ыz順利穿過(guò)病變組織進(jìn)入至患者正向血管真腔內(nèi)，并將血管內(nèi)超聲導(dǎo)管置入至該分支血管中，并于血管內(nèi)超聲鏡頭的直視下對(duì)導(dǎo)絲方位進(jìn)行調(diào)整，從而順利完成血運(yùn)重建操作及介入治療，進(jìn)一步緩解患者病情狀況，改善其心功能及腎功能，防止導(dǎo)絲進(jìn)入至分支血管中，提升介入治療的安全性，降低導(dǎo)絲穿孔、心肌梗死及死亡等發(fā)生率[15,16]。

綜上所述，血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變的臨床效果顯著，有助于提升患者手術(shù)成功率，改善手術(shù)指標(biāo)、心功能及腎功能，并且提升手術(shù)安全性。但本次研究納入病例數(shù)及觀察時(shí)間均有限，同時(shí)評(píng)價(jià)體系也有待于進(jìn)一步完善，均可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，后期工作中，尚需展開(kāi)深入研究，增加病例數(shù)展開(kāi)大規(guī)模、多中心研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，同時(shí)創(chuàng)新研究方法，以進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)血管內(nèi)超聲協(xié)助介入治療復(fù)雜慢性完全閉塞冠脈病變的臨床價(jià)值。