經(jīng)鼻高流量濕化氧療對新生兒肺炎血清CRP、PCT、IL-6水平的影響

莊箭波 顧嵐 馬巖 陳羽

新生兒肺炎是因胎兒在圍生期吸入細(xì)菌、病毒、原蟲以及肺炎病原體等導(dǎo)致肺部感染的一種急性炎癥疾病[1]。因新生兒免疫功能尚未發(fā)展健全，其抵抗力及肺儲備功能不足，故新生兒肺炎易引發(fā)嚴(yán)重呼吸窘迫或衰竭，具有極高的致死率[2]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重型新生兒肺炎的臨床死亡率可高達(dá)20%～30%，嚴(yán)重威脅患兒生命健康[3,4]。目前臨床主要采用氣管插管行機(jī)械通氣呼吸支持治療，可顯著改善患兒呼吸狀況，恢復(fù)氧供系統(tǒng)，但這種呼吸支持方法會對患兒造成創(chuàng)傷，引發(fā)支氣管炎、氣胸等并發(fā)癥，使其臨床應(yīng)用范圍受到一定程度限制[5,6]。因此，在呼吸支持過程中采用無創(chuàng)非入侵性通氣手段，對減少或防止患兒損傷具有重要意義。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)和持續(xù)正壓通氣(CPAP)是近年來國際上應(yīng)用廣泛的無創(chuàng)呼吸支持方式。CPAP依靠濕化瓶氣泡濕化，無法精確控制患兒吸氧濃度、氧流量，再加之患兒耐受性和依從性欠佳，達(dá)不到預(yù)期的濕化效果。HFNC是一種新型氧療方法，相比CPAP通氣更為微創(chuàng)，并且更接近人體生理呼吸，有助于提高患兒舒適度。相關(guān)研究亦表明，HFNC可產(chǎn)生一定氣道正壓，促進(jìn)新生兒肺炎肺復(fù)張，恢復(fù)血氧飽和度，同時HFNC濕化裝置增加了新生兒氧療舒適性，減少了相關(guān)并發(fā)癥?；诖耍狙芯恳孕律鷥悍窝谆純貉錍RP、PCT、IL-6水平變化為切入點(diǎn)，探討HFNC治療新生兒肺炎的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年10月收治的新生兒肺炎患兒116例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組58例。對照組：胎齡(37.57±2.16)周，出生時體重(2.37±0.49)kg；入院時年齡(10.02±3.25)d；早產(chǎn)43例，足月15例。觀察組：胎齡(36.98±2.05)周，出生時體重(2.39±0.53)kg；入院時年齡(10.11±3.32)d；早產(chǎn)45例，足月13例。2組患兒性別比、入院時日齡、胎齡、體重等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床診斷確診；(2)平均日齡<30 d；(3)合并不同程度呼吸衰竭；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬自愿加入此次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除反復(fù)呼吸暫停(24 h內(nèi)>6次)患兒；(2)合并先天性心臟病、持續(xù)肺動脈高壓、多器官功能衰竭、先天遺傳代謝疾病；(3)無法適應(yīng)HFNC和CPAP濕化氧療，或治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)者；(4)先天畸形、過敏體質(zhì)，治療依從性差，不能配合完成治療者。

1.3 方法 2組患兒均予以營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、保持患兒呼吸道通暢、、積極的臟器功能保護(hù)及抗炎、化痰平喘等對癥治療。對照組患兒采用CPAP治療，采用英國EME生產(chǎn)的Infant Flow System 呼吸機(jī)，呼氣末正壓參數(shù)設(shè)置為5～7cm H2O，流量參數(shù)設(shè)置為<608 L/min，吸入氧濃度參數(shù)設(shè)置為30%～40%。觀察組采用HFNC氧療，采用新西蘭Fisher-Paykel 生產(chǎn)的空氧混合儀及其配套濕化器、專用呼吸管路等，根據(jù)患兒鼻孔大小、鼻間距以及體質(zhì)量選擇鼻塞導(dǎo)管和鼻塞，以鼻塞是患兒鼻孔直徑50%、不密閉為宜，保持患兒鼻塞導(dǎo)管與鼻腔間的間隙，以維持患兒部分自主呼吸，氧流量參數(shù)設(shè)置為2～10 L/min，吸氧參數(shù)設(shè)置為30%～40%，濕化氣體加溫至37℃。2組患兒治療期間均根據(jù)血?dú)夥治黾盎純号R床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，動脈血氧飽和度(SpO2)參數(shù)維持在88%～95%，pH值保持7.2～7.4水平，PaCO2參數(shù)40～55 mm Hg，PaO2參數(shù)維持50～80 mm Hg。2組均連續(xù)治療24 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患兒心率恢復(fù)、呼吸困難緩解、肺啰音消失時間及住院時間；(2)比較治療前及治療24 h后2組患兒PaO2、a/APO2、PaCO2及呼吸頻率等指標(biāo)變化；(3)參考張秀珍等[8]所用標(biāo)準(zhǔn)評價2組患兒氧療舒適度:新生兒能安靜睡眠為3分，新生兒哭鬧但能安撫為2分，哭鬧不止需予以鎮(zhèn)靜藥為1分。(4)痰液粘稠度：分為3級，Ⅰ度(稀痰)：痰液外觀呈米湯樣或者是泡沫樣，吸痰后檢查玻璃接頭未見痰液滯留現(xiàn)象；Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外觀和Ⅰ度相比更為粘稠，吸痰后檢查玻璃接頭內(nèi)壁可見少量痰液留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度(重度粘稠)：痰液呈黃色，且明顯粘稠，吸痰時其管道常因大負(fù)壓而呈塌陷狀態(tài)，玻璃接頭內(nèi)壁檢查可見大量痰液留置，用水沖洗不易被沖走，表明患兒氣道濕化嚴(yán)重不足；(5)采用德國羅氏公司生產(chǎn)的E170電化學(xué)發(fā)光儀測定2組患兒治療前后血清PCT含量；(6)采用ROCHE Cobas 4000檢測儀，應(yīng)用免疫比濁法檢測CRP水平，采用ELISA技術(shù)檢測2組血清白介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善 觀察組患兒心率恢復(fù)、呼吸困難緩解、肺啰音消失等臨床癥狀改善時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.862，18.193，12.439,P<0.05)。見表1。

2.2 血?dú)庵笜?biāo) 治療前，2組患兒各血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組動脈血氧分壓(PaO2)、動脈/肺泡氧分壓(a/APO2)水平均顯著提高，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻次水平顯著降低，且觀察組各血?dú)庵笜?biāo)改善幅度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患兒臨床癥狀改善比較

表2 2組患兒治療前后各血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 濕化效果 觀察組患兒12、24、48 h時痰液粘稠度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.192，8.864，17.210,P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療后痰液粘稠度比較 n=58,例(%)

2.4 舒適度評分 觀察組患兒12、24、48 h時的舒適度評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=47.656，4.952，5.260,P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒氧療舒適度評分比較 n=58,分,

2.5 血清炎性因子 治療前，2組患兒血清炎性因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒血清中CRP、IL-6、PCT水平明顯減低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎性因子變化

2.6 并發(fā)癥比較 觀察組喂養(yǎng)不耐受(8.62%)、鼻部壓瘡(3.45%)、氣胸發(fā)生率(0)明顯低于對照組(17.24%、10.34%、5.17%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.998,P<0.05)。見表6。

表6 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=58,例(%)

3 討論

新生兒肺炎是臨床常見疾病，亦是引起新生兒毒血癥、呼吸衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致死亡的重要病因。以往臨床多采用CPAP糾正肺炎患兒呼吸衰竭，有一定治療效果。但隨著近年來其臨床應(yīng)用的不斷推進(jìn)，不足之處也逐漸體現(xiàn)出來，主要表現(xiàn)為濕化不足、并發(fā)癥較多、舒適耐受性差等問題，增加了治愈難度。隨著無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，氧療方案也有了顯著提升，HFNC濕化氧療是近年來發(fā)展起來的新型氧療方案，其治療原理和傳統(tǒng)正壓通氣相似，即均是通過增加氧濃度來改善新生兒肺炎缺氧狀況及氧合情況，進(jìn)而改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，達(dá)到調(diào)節(jié)新生兒肺炎呼吸頻率的效果。另外，HFNC濕化氧療所輸送的氣體經(jīng)一次性管道內(nèi)導(dǎo)絲加熱加溫濕化，溫度設(shè)置在37℃左右，減少了氣體在管道內(nèi)形成冷凝水的風(fēng)險性。還可緩解呼吸道黏膜熱量、水分散失，保護(hù)患兒粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，這對維持新生兒氣道通暢、改善其呼吸狀況；進(jìn)而減少對呼吸中樞刺激，促進(jìn)新生兒肺炎臨床癥狀改善、縮短住院時間有明顯促進(jìn)作用[9,10]。喻聰?shù)萚11]采用HFNC治療新生兒肺炎合并呼衰竭，結(jié)果顯示HFNC治療組患者治療后氣促、肺部啰音及三凹征、紫紺等臨床癥狀消失時間均明顯短于普通吸氧低流量組50例，傳統(tǒng)CPAP治療對照組50例 (P<0.05)。本研究觀察組患兒心率恢復(fù)、呼吸困難緩解、肺啰音消失等臨床癥狀改善時間均明顯少于對照組(P<0.05)，與上述研究報道一致，表明采用HFNC治療新生兒肺炎可顯著緩解患兒臨床癥狀，有利于患兒病情康復(fù)好轉(zhuǎn)。

HFNC是通過鼻塞導(dǎo)管將設(shè)定好氧濃度的空氧混合濕化氣體輸送給患兒，可發(fā)揮與傳統(tǒng)CPAP相同的治療效果，積極改善新生兒肺炎患兒氧合。Frizzola等[12]用小豬動物模型模擬急性肺損傷，后分成HFNC治療(8 L/min)，雙腔儲氧式鼻塞吸氧；一組給予HFNC治療(8 L/min)，單腔儲氧式鼻塞吸氧，結(jié)論是關(guān)于HFNC治療，可顯著降低PaCO2水平，且下降幅度與流量呈正相關(guān)，與漏氣無明顯相關(guān)性；患兒氧合以及氣道壓力的上升與HFNC流量呈正相關(guān)。新的濕化、加溫的HHFNC，能對吸入氣體精準(zhǔn)加溫加濕，同時精確調(diào)控吸氧濃度，通過專用鼻導(dǎo)管給新生兒輸入高流量氣體，形成一個持續(xù)性的氣道正壓，增加功能殘氣量，避免出現(xiàn)肺泡萎陷，進(jìn)而改善氧合更為顯著。本研究觀察組治療后PaO2、a/APO2、水平均顯著提高，PaCO2、呼吸頻次水平顯著降低，且觀察組各血?dú)庵笜?biāo)改善幅度均大于對照組(P<0.05)。表明，HHFNC能夠有效糾正新生兒肺炎患兒體內(nèi)缺氧狀態(tài)，進(jìn)而改善其氧合狀態(tài)，促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)改善，許云波等[13,14]亦有類似的報道。

傳統(tǒng)吸氧裝置患者耐受性不好。而在一項(xiàng)研究中，高流量濕化吸氧(HFT)使用時間長達(dá)7 d，均未出現(xiàn)不適停止使用狀況，沒有不良反應(yīng)。因此認(rèn)為濕化、加溫的HFT可能會被認(rèn)為是最舒適濕化氧療方式[15,16]。黃建芬等[17]研究表明，對呼吸道感染兒童采用HFNC治療，患兒氧療效果及濕化舒適度明顯提高，進(jìn)一步改善患兒呼吸功能。本研究12、24、48 h時舒適度評分及痰液粘稠度所得結(jié)論也支持上述觀點(diǎn)。

大量研究表明，多種細(xì)胞因子直接參與新生兒肺炎疾病發(fā)展，其中血清IL-6在機(jī)體受到炎性反應(yīng)刺激后將出現(xiàn)急劇增加狀況，進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、減輕炎性反應(yīng)力度，同時可對新生兒的免疫功能造成損傷[18]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種氨基酸蛋白質(zhì)，其水平高低能夠直接反映患者的炎性反應(yīng)程度。當(dāng)人體發(fā)生感染或臟器衰竭后，PCT消耗量會降低，因此，新生兒肺炎體內(nèi)PCT水平會明顯升高。CRP是肝臟合成蛋白質(zhì)，當(dāng)新生兒發(fā)生感染后，體內(nèi)CRP水平會顯著升高。本研究顯示，2組患兒在治療前CRP、IL-6、PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明采用HHFNC能較好改善機(jī)體炎性反應(yīng)，對新生兒肺炎治療效果更加明顯。

綜上所述，新生兒肺炎采用HFNC濕化氧療，能夠顯著改善患兒呼吸困難，抑制CRP、PCT、IL-6等炎性因子釋放，進(jìn)而提高治療舒適度及氣道濕化效果，促進(jìn)疾病臨床癥狀恢復(fù)，值得臨床推廣。