急性肺栓塞患者發(fā)病與季節(jié)變化的關(guān)系分析

劉翠景 靳占義 王岳恒 趙雅培 謝迎新 張立建 張金文 薛麗麗

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary tromboembolism,PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等[1]。PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，PE是呼吸系統(tǒng)的急危重癥之一[2]。在流行病學(xué)研究中，深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的年發(fā)病率為(53～162)/10萬，PE的年發(fā)病率為(39～115)/10萬[3,4]，PE年發(fā)病率隨著時間的推移呈上升趨勢[4-7]。眾所周知，心腦血管事件的發(fā)病具有季節(jié)變化規(guī)律，而PE發(fā)病是否與季節(jié)變化規(guī)律相關(guān)仍存在爭議，可能是由于不同的地理位置氣候特點差異較大，對季節(jié)的定義不同所致。本研究旨在探討石家莊及周邊地區(qū)急性PE患者的發(fā)病的季節(jié)變化節(jié)律，及其危險因素的季節(jié)分布特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2015年4月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的急性PE住院患者為研究對象。對所有患者按季節(jié)進行分組，四季分組按照天文劃分法：春季為3月21日至6月20日，夏季為6月21日至9月22日，秋季為9月23日至12月21日，冬季為12月22日至3月20日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)螺旋CT肺動脈造影(Spiral computer comography pulmonary angiography,CTPA)或肺灌注SPECT/CT檢查確診；③石家莊及周邊地區(qū)常駐人口或外來人口在本地居住≥7 d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性PE患者；②外來人口在本地居住<7 d。

1.3 方法 回顧性分析急性PE患者的人口學(xué)發(fā)病趨勢、季節(jié)分布趨勢、臨床表現(xiàn)及體征、基礎(chǔ)疾病及高危因素的特征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用Excel進行圓形統(tǒng)計分析，將12個月轉(zhuǎn)換成360°，確定出每個月份天數(shù)組中值的累計日期，并轉(zhuǎn)換成角度。分別計算出其相應(yīng)的正弦和余弦值，并乘以該組段的頻數(shù)，然后利用下列公式計算出角度均值及標(biāo)準(zhǔn)差，采用雷氏Z值檢驗做顯著性檢驗，Z>0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再將其換算成相應(yīng)的時間，推測出PE的發(fā)病月份高峰期。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性PE住院患者的地域分布和人口學(xué)發(fā)病趨勢 本研究入選急性PE患者823例，主要集中在河北省中南部地區(qū)，其中石家莊市488例(59.0%)，邢臺市141例(17.1%)，保定市76例(9.2%)，衡水市69例(8.4%)，邯鄲市37例(4.5%)，滄州市4例(0.5%)，其他12例(1.4%)。其中男347例(42.2%)，女476例(57.8%)；年齡17～87歲，平均年齡(59.4±13.1)歲。

2.2 肺栓塞男女年齡分布 本研究男性和女性發(fā)病高峰均為55～70歲，≥45歲患者725例(88.1%)，<45歲患者98例(11.9%)，≥45歲患者的發(fā)病例數(shù)及構(gòu)成比男性均低于女性，<45歲患者的發(fā)病例數(shù)及構(gòu)成比男性均高于女性。見表1。

2.3 急性PE患者各季節(jié)發(fā)病情況 春季168例(20.4%)，夏季130例(15.8%)，秋季237例(28.8%)，冬季288例(35.0%)；四季發(fā)病高峰年齡均為55～70歲，其中45～75歲急性PE發(fā)病秋冬季節(jié)多于春夏季節(jié)， 55～70歲患者四季發(fā)病冬季>秋季>夏季>春季，<45歲患者四季發(fā)病差別不明顯。見圖1。

表1 823例肺栓塞患者男女年齡分布及構(gòu)成比

圖1 823例急性肺栓塞患者各季節(jié)年齡分布圖

2.4 急性PE住院患者的季節(jié)分布趨勢 應(yīng)用Excel圓形分布法計算823例急性PE患者的發(fā)病趨勢。數(shù)據(jù)計算得出Z=36.05>Z0.05=2.99,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示季節(jié)性分布明顯。平均角α為12.68度，每年的第12天，即1月12日。平均角標(biāo)準(zhǔn)差s為101.33，α±s為(-88.65,114.01)，提示急性PE發(fā)病高峰期為10月5日至次年4月20日，由此可見，本研究急性PE發(fā)病存在集中趨勢，發(fā)病高峰點為每年的第12天，即1月12日，s較大，說明高峰平緩，主要集中于深秋至初春季節(jié)。見表2。

2.5 急性PE住院患者首發(fā)臨床癥狀及體征 823例急性PE住院患者首發(fā)癥狀及體征中氣短641例(77.9%)、胸悶574例(69.7%)、咳嗽203例(24.7%)、咳痰166例(20.2%)、暈厥133例(16.2%)、胸痛125例(15.2%)、心悸107例(13.0%)、頭暈61例(7.4%)、呼吸困難52例(6.3%)、發(fā)熱47例(5.7%)、咯血40例(4.9%)、三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)12例(1.5%)、下肢水腫69例(8.4%)、心包積液74例(9.0%)、胸腔積液43例(5.2%)。

表2 823例肺栓塞發(fā)病季節(jié)圓形統(tǒng)計分析

2.6 急性PE住院患者基礎(chǔ)疾病及高危因素的季節(jié)分布特點 823例急性PE患者中768例伴有基礎(chǔ)疾病及高危因素，僅55例無明顯誘因，其中下肢靜脈血栓396例(48.1%)、高血壓383例(46.5%)、冠心病272例(33.0%)、肺部感染265例(32.2%)、高脂血癥164例(19.9%)、糖尿病128例(15.6%)、吸煙95例(11.2%)、腦梗死91例(11.1%)、手術(shù)79例(9.6%)、慢性阻塞性肺疾病66例(8.0%)、下肢靜脈曲張58例(7.0%)、骨折/創(chuàng)傷57例(6.9%)(其中<45歲男22例、女4例)、肺源性心臟病56例(6.8%)、貧血43例(5.2%)、惡性腫瘤39例(4.7%)、腎病綜合征17例(2.1%)、腦出血15例(1.8%)、妊娠/產(chǎn)后12例(1.5%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例(0.7%)、輸血6例(0.7%)。本組急性PE患者基礎(chǔ)疾病及高危因素中下肢靜脈血栓、高血壓、肺部感染秋、冬季節(jié)較多，但四季分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 急性PE住院患者主要基礎(chǔ)疾病及高危因素的季節(jié)分布特點 例

3 討論

PE發(fā)病和季節(jié)之間的密切聯(lián)系可能有幾種解釋機制。首先，吸入冷空氣會使血液黏稠度顯著增加[8]，增加寒冷冬季血栓形成的風(fēng)險[9]。其次，肺部感染和肺部疾病如慢性肺阻塞性肺病多見于冬季[10]。第三，膿毒血癥也多發(fā)于冬季[11]，由于肺部血管表面積大于下肢，肺部炎癥可能更容易促進PE。最后，冬季空氣污染物升高[12]，特別是在大城市，這可能是PE季節(jié)性變化的原因，就像其他心血管疾病的一樣[13]?？紤]到這些因素，研究當(dāng)?shù)丶竟?jié)變化和PE發(fā)病之間的關(guān)系，對臨床醫(yī)生進行PE預(yù)防和早期診斷起到至關(guān)重要的作用。

肺栓塞的發(fā)生隨年齡增長而增加，40歲以后尤其明顯[14]，最近發(fā)表的研究表明，PE發(fā)病率的季節(jié)性變化受患者年齡的影響，如馬青變等[15]研究表明，不同年齡和性別的急性PE患者四季分布特點為冬季患者發(fā)病較多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究年齡≥45歲的患者占88.1%，四季發(fā)病高峰年齡均為55～70歲，其中45～75歲PE發(fā)病秋冬多于春夏，而55-70歲患者四季發(fā)病差別明顯，且冬季>秋季>夏季>春季，天氣越冷，發(fā)病率越高。本研究女性PE患者發(fā)病明顯高于男性，≥45歲病例女性的發(fā)病例數(shù)及構(gòu)成均比高于男性，而﹤45歲病例男性的發(fā)病例數(shù)及構(gòu)成均比高于女性，本研究中伴發(fā)骨折和創(chuàng)傷共57例，﹤45歲患者26例，其中男性22例，女性僅4例，因此，骨折和創(chuàng)傷可能是該年齡段男性發(fā)病高于女性的主要原因。

急性PE發(fā)病與季節(jié)變化規(guī)律的研究結(jié)果不盡相同。有研究表明，在秋、冬兩季PE 住院患者人數(shù)多于在春、夏兩季，11月份PE患者住院人數(shù)較多[16]。Manfredini等[17]研究表明冬季PE的發(fā)生率最高，有明顯的季節(jié)變化規(guī)律，且不受患者基礎(chǔ)疾病或高危因素的影響。Gallerani等[18]研究發(fā)現(xiàn)11月至12月間PE發(fā)生率最高。相反，Stein等[19]對美國PE患者的研究表明，PE的發(fā)病受季節(jié)變化影響不明顯。Staskiewicz等[20]對400例PE患者進行分析也發(fā)現(xiàn)，不管是整體還是不同性別組，PE的發(fā)生均不受季節(jié)影響。PE與月份變化規(guī)律的研究結(jié)果也不一致。徐英江等[21]對459例PE患者研究表明，PE發(fā)病存在集中趨勢，發(fā)病高峰主要集中于冬春兩季。而馬青變等[15]對727例急性PE患者的研究表明，PE的發(fā)病不存在明顯的季節(jié)變化，也不存在月份變化規(guī)律。本研究急性PE的發(fā)生存在季節(jié)變化規(guī)律，發(fā)病高峰點為每年的1月12日，發(fā)病高峰期為10月5日至次年4月20日，主要集中于深秋至初春季節(jié)。我省秋季氣溫降低比較快，春季氣溫回升比較快，由此可見，氣溫降低時PE發(fā)病明顯增多，氣溫回升后PE發(fā)病明顯明顯減少。環(huán)境溫度降低后，外周血管收縮，血流阻力升高，體內(nèi)血管活性物質(zhì)分泌增多，進一步促使血管痙攣，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集血栓形成；天氣寒冷時人們活動相對減少，尤其老年女性，長時間處于靜止?fàn)顟B(tài)，血液回流減慢、瘀滯，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成幾率增加，從而使肺栓塞的發(fā)病幾率增加。

肺栓塞的癥狀和體征通常是非特異性的，約1/3的患者會被漏診或誤診[22]。本研究顯示常見癥狀氣短、胸悶、咳嗽、咳痰、暈厥和胸痛，典型的呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”僅12例占8.7%，心悸、頭暈、呼吸困難、發(fā)熱、咯血等都能成為急性PE的首發(fā)癥狀，少數(shù)患者僅以發(fā)熱、頭暈、咳嗽為首發(fā)癥狀。故對于急性PE的診斷應(yīng)全面考慮，提高臨床醫(yī)師對肺栓塞的認(rèn)識，遇到難以用其他疾病解釋的上述癥狀，必須高度警惕是否存在肺栓塞，減少誤診漏診率。

不同研究PE患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病及高危因素不同，楊玥等[23]研究表明肺栓塞相關(guān)危險因素主要有下肢深靜脈血栓、高血壓、吸煙等，而劉曉婷等[24]研究表明肺栓塞相關(guān)危險因素主要有外科手術(shù)、心血管疾病、下肢靜脈曲張或靜脈炎、創(chuàng)傷及骨折等。本研究823例患者中有768例伴有基礎(chǔ)疾病及高危因素，主要有DVT、高血壓、冠心病、肺部感染、高脂血癥、糖尿病、吸煙、腦梗死、手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、下肢靜脈曲張、骨折或創(chuàng)傷等。多項研究表明除了外科手術(shù)后PE以夏季較多見，其他高危因素的四季分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18,25,26]。本研究所有基礎(chǔ)疾病及高危因素季節(jié)發(fā)病均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且伴發(fā)骨折/創(chuàng)傷和手術(shù)的患者夏季發(fā)病最少，與上述研究存在明顯差異，可能醫(yī)院性質(zhì)不同，入選病例來源不同，PE的基礎(chǔ)疾病和高危因素也各不相同，但基礎(chǔ)疾病及高危因素應(yīng)引起充分重視。