“十”形清除內(nèi)口一次性根治肛周高位肌間膿腫療效觀察

余自君，程先能，王小婉

（重慶市中醫(yī)院普外（肛腸）科/肛腸科，重慶 400011/400021）

高位肛周膿腫的處理，目前使用最廣泛的是高位掛線療法。肛周高位肌間膿腫由于膿腫位于直腸環(huán)肌與縱肌之間，膿腔較深，引流困難，若處理不當(dāng)，往往需多次手術(shù)而反復(fù)創(chuàng)傷，肛門(mén)瘢痕組織增多，甚至導(dǎo)致肛門(mén)變形、移位、缺損和肛門(mén)失禁等諸多后遺癥。我們采用“十”形清除內(nèi)口加高位膿腔置管術(shù)治療高位肛周膿腫取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共 60例，均為2017年7月至2019年2月重慶市中醫(yī)院普外（肛腸）科及肛腸科住院治療患者，分為兩組各30例。觀察組男21例，女9例；年齡18～65歲，平均41歲；病程7～15天，平均10天。對(duì)照組男22例，女8例；年齡17～65歲，平均39歲；病程5～17天，平均9天。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)肛腸病學(xué)》[1]以及《實(shí)用肛瘺學(xué)》[2]肛周膿腫的診斷擬訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：肛門(mén)墜脹疼痛，大便干結(jié)或排便時(shí)肛門(mén)疼痛加重，少數(shù)有小便難解，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、坐臥不安、脈數(shù)、白細(xì)胞增高等全身癥狀；②肛門(mén)專(zhuān)科檢查：肛門(mén)局部伴或不伴有紅腫。肛門(mén)鏡檢：可見(jiàn)直腸黏膜紅腫充血，腸壁豐滿，黏膜表面常有炎性粘液滲出。亦可見(jiàn)可疑內(nèi)口處的肛竇出現(xiàn)深大凹陷、充血明顯。指檢肛管有觸痛，可在下段直腸壁上捫及圓形或橢圓形張力較大的包塊，皮溫高，可有波動(dòng)感。有時(shí)膿腔壓力過(guò)高，可觸及直腸壁豐滿，括約肌張力增高，可捫及深大凹陷的肛隱窩或硬結(jié)。③直腸腔內(nèi)B超提示肛周高位肌間膿腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛周膿腫手術(shù)史，特異性感染、外部損傷導(dǎo)致的肛周膿腫，合并嚴(yán)重心腦血管、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病，伴有急慢性腹瀉、惡性腫瘤、炎性腸病、肛周濕疹、精神異常、過(guò)敏性體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)，妊娠或哺乳期。

2 治療方法

內(nèi)口的處理：在雙葉肛門(mén)鏡的暴露下，使用鉤狀球頭探針試鉤可疑深大凹陷肛竇，初步確定感染肛竇位置。同時(shí)結(jié)合雙合診了解膿腔大小及深度。試驗(yàn)組采用“十”形清除內(nèi)口，設(shè)計(jì)主引流口，在肛門(mén)鏡暴露下，以鉤狀球頭探針從初步確定的感染肛隱窩處探入，探入深度多在0.5cm以上或有膿液溢出的肛隱窩，即為內(nèi)口。以?xún)?nèi)口為中心，假設(shè)一坐標(biāo)，以齒線為水平軸，垂直于齒線方向?yàn)榭v軸。沿探針?lè)派錉钋虚_(kāi)內(nèi)口（包括皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌），在縱軸方向沿齒線向上延長(zhǎng)切口約3～5mm，沿齒線向下延長(zhǎng)切口至肛緣，于水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及附近可能感染的深大肛隱窩，并分別予7號(hào)絲線結(jié)扎，充分暴露中央間隙及括約肌間隙，予刮匙搔刮內(nèi)口附近及膿腔的壞死組織（包括感染的肛腺及導(dǎo)管），修剪皮緣并擴(kuò)大創(chuàng)面，形成一底窄頂寬的V形切口，使切口充分引流通暢，以此作為膿腔引流主切口。對(duì)照組采用單純切開(kāi)內(nèi)口，沿探針從內(nèi)口向肛緣外放射狀切開(kāi)皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌，暴露內(nèi)外括約肌間隙，清除內(nèi)口附近的其他壞死組織。

高位肌間膿腔置管固定的處理：兩組均用手指或止血鉗沿括約肌間間隙探入膿腔，放出膿液，打通腔內(nèi)纖維間隔，防止留下死腔，以保證引流通暢。適當(dāng)清除膿腔內(nèi)壞死腐敗組織。用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗深部膿腔。最后在膿腔頂端置入已準(zhǔn)備好的18#橡膠引流管，并在引流管前端剪2～4個(gè)側(cè)孔充分引流深部膿腔，并予2-0可吸收線在肛門(mén)V形切口旁縫合固定以免脫落。電凝止血后無(wú)明顯出血，切口及深部膿腔內(nèi)放置長(zhǎng)效抗菌敷料和填塞凡士林油紗，外用塔紗及棉墊加壓固定肛門(mén)局部傷口。

術(shù)后處理及換藥：術(shù)后及換藥后若紗布被全層浸濕，予及時(shí)更換。術(shù)后24h松解肛門(mén)外加壓敷料。靜脈使用抗菌素5天左右及口服中藥顧步湯加減益氣活血、清熱解毒。術(shù)后每日均用我科協(xié)定方苦參湯熏洗坐浴約15min后。每日予0.5%甲硝唑注射液通過(guò)引流管反復(fù)沖洗深部膿腔至沖洗液干凈、清澈，并盡量抽吸完沖洗液，減少換藥后肛門(mén)傷口滲液。然后用碘伏棉球消毒創(chuàng)面，在切口內(nèi)放置康復(fù)新液浸泡紗條引流，外敷紗布或棉墊。根據(jù)引流液及創(chuàng)面滲液情況，于術(shù)后1周左右拆除18#橡膠引流管。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量：以術(shù)中滲血紗布來(lái)估計(jì)，以每塊紗布（平鋪約30×17cm2大?。┩耆衽袛喑鲅繛?mL。以20mL、40mL、60mL為界值進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)。

肛門(mén)功能評(píng)級(jí)：參照石家莊全國(guó)肛腸外科會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。0級(jí)：肛門(mén)功能正常。不但控制正常大便，也能控制稀便，而且不漏氣、漏液，同正常人。1級(jí)：肛門(mén)功能較好。能控制正常大便，且能控制稀便，但漏氣、漏液。2級(jí)：肛門(mén)功能較差。僅能控制成形大便，漏氣、漏液，且不能控制稀便。3級(jí)：肛門(mén)功能很差。不能控制成形大便。

記錄隨訪1年內(nèi)的復(fù)發(fā)及再發(fā)。

用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料均以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶和傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

5 治療結(jié)果

兩組術(shù)中出血量及術(shù)后肛門(mén)功能情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后肛門(mén)功能情況比較

兩組術(shù)后住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較

兩組療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

試驗(yàn)組30例分別隨訪6個(gè)月、12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及再發(fā)術(shù)后遺肛瘺情況。對(duì)照組4例術(shù)后2～4個(gè)月復(fù)發(fā)，2例為內(nèi)口尋找不準(zhǔn)確導(dǎo)致手術(shù)失敗，經(jīng)再次手術(shù)處理內(nèi)口及膿腔痊愈；2例為臨近可疑肛竇感染導(dǎo)致再發(fā)低位肛周膿腫，經(jīng)行肛周膿腫一期根治術(shù)后痊愈。兩組無(wú)形成肛瘺。

術(shù)后6個(gè)月隨訪試驗(yàn)組1例出現(xiàn)漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。術(shù)后12個(gè)月隨訪無(wú)明顯肛門(mén)漏氣、漏液。肛門(mén)控便能力良好，無(wú)肛門(mén)變形、移位、缺損。術(shù)后6個(gè)月隨訪對(duì)照組有2例不同程度的肛門(mén)漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。術(shù)后12個(gè)月隨訪無(wú)明顯肛門(mén)漏氣、漏液。

6 討 論

肛周高位肌間膿腫也稱(chēng)直腸肌間間隙膿腫，是較少見(jiàn)的高位膿腫，位于直腸環(huán)肌與縱肌之間，環(huán)繞直腸一周，膿腫一般發(fā)生在直腸下段，并以后側(cè)為多[2]。由于間隙位置深，間隙周?chē)膬?nèi)臟神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)不敏感，因此肛門(mén)局部沒(méi)有明顯的外在表現(xiàn)，疼痛等癥狀輕微。發(fā)病前可有疲勞、腹瀉、便秘等病史。膿腫初期一般僅有全身不適，1～2天后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫多在39℃左右，頭昏身痛，體倦乏力，繼之出現(xiàn)肛門(mén)直腸墜脹、灼熱、大便秘結(jié)、小便不暢等?；颊哂袝r(shí)因全身癥狀突出而就診于內(nèi)科。其病程一般較長(zhǎng)，多在1周以上，病情進(jìn)一步發(fā)展加重后才得以確診。

1958年Eisenhammer根據(jù)肛腺解剖學(xué)的資料與parks提出了有關(guān)肛門(mén)直腸周?chē)腥镜摹半[窩腺感染學(xué)說(shuō)”[1]。根據(jù)臨床觀察，90%以上肛周膿腫都是由肛腺感染引起。1979年埃及學(xué)者Shafik提出了中央間隙感染學(xué)說(shuō)，即肛周膿腫形成的第一階段是在中央間隙內(nèi)先形成中央間隙膿腫，膿液沿中央腱各纖維隔蔓延到各處，形成不同部位膿腫。向上經(jīng)括約肌間間隙形成括約肌間膿腫，沿直腸縱肌向上蔓延形成高位肌間膿腫。對(duì)于高位肌間膿腫的治療，主要在于徹底清除原發(fā)感染的肛隱窩、肛腺，同時(shí)充分徹底的引流中央間隙及高位肌間膿腔。

對(duì)于高位膿腔及肌群的處理目前普遍采用的方法仍然是掛線術(shù)。該術(shù)式是針對(duì)傳統(tǒng)的一次性完全切開(kāi)直腸黏膜及肌層，切口難以止血而提出的。掛線療法是靠橡皮筋緩慢斷開(kāi)直腸黏膜及肌層，雖避免了一次切開(kāi)導(dǎo)致出血難止的情況，但治療過(guò)程中橡皮筋的持續(xù)刺激將引起難以忍受的疼痛和不適，這種疼痛一般會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，且在換藥過(guò)程中還需拖拽橡皮筋，甚至需要再次緊線，這樣極大的增加了患者的痛苦。不僅如此，對(duì)于高位肌間膿腫，掛線法通常是以止血鉗穿透腸壁，在穿破口與內(nèi)口之間用雙股橡皮筋掛實(shí)線，其跨越的直腸黏膜及肌群較廣，損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，增加了感染的機(jī)率[5]。

對(duì)于肛周高位肌間膿腫的手術(shù)治療，準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。內(nèi)口即是指感染的肛竇肛腺，是肛周膿腫的原發(fā)感染病灶。采用“十”形清除內(nèi)口，即以?xún)?nèi)口為中心，假設(shè)一坐標(biāo)，在縱軸方向齒線上下延長(zhǎng)切開(kāi)內(nèi)口，水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結(jié)扎。該方式處理感染內(nèi)口結(jié)扎了切開(kāi)內(nèi)口兩側(cè)黏膜，防止了切開(kāi)內(nèi)口處出血。同時(shí)可避免遺漏感染灶附近的可疑多個(gè)內(nèi)口。并且結(jié)扎后形成的創(chuàng)面可防止黏膜上皮的內(nèi)卷，引流較通暢，有利于創(chuàng)面愈合。對(duì)于高位肌間膿腔處理，將前端帶有2～4個(gè)側(cè)孔的18#橡膠引流管置入膿腔頂部，徹底充分引流膿液及壞死組織，舍棄了橡皮筋的慢性勒割，手術(shù)中將高位膿腔的直腸完整保留，減少了手術(shù)損傷，減輕了反復(fù)拖拽橡皮筋和緊線導(dǎo)致的巨大疼痛。術(shù)后只需要每次換藥時(shí)以0.5%甲硝唑液經(jīng)乳膠管沖洗膿腔，使高位肌間膿腔的引流更加通暢，利于膿腔基底部肉芽的生長(zhǎng)。對(duì)高位肌間膿腔置管充分保護(hù)了肛門(mén)功能，方便了術(shù)后換藥，明顯縮短了療程，同時(shí)也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)化理念。該方法達(dá)到了一次性根治和最大限度地保護(hù)肛門(mén)正常功能的完美結(jié)合。術(shù)后采用清熱利濕解毒，活血化瘀止痛法。復(fù)方苦參湯（苦參30g，黃柏30g，乳香20g，沒(méi)藥20g，川芎15g，延胡索15g，黃連20g，蒲公英15g，金銀花20g，連翹20g，芒硝15g，冰片5g）。方中以苦參、黃柏為君，二藥合用，具有清熱燥濕消腫止痛之功；以乳香、沒(méi)藥、川芎、延胡索為臣，具有活血行氣化瘀止痛。金銀花、連翹、蒲公英、黃連為佐，具有清熱解毒，消腫止痛。冰片、芒硝為使，二藥合用具有消腫散結(jié)止痛。適用于肛周膿腫等肛門(mén)疾病術(shù)后熱毒熾盛。

“十”形清除內(nèi)口一次性根治高位肌間膿腫，避免了對(duì)深部肌間膿腔腸壁的切開(kāi)，更好的處理了原發(fā)感染內(nèi)口，探索性的運(yùn)用于臨床，收到較好療效。本術(shù)式具有最大限度減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少痛苦、加快康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢(shì)，是治療肛周高位肌間膿腫較好的術(shù)式。