維持血液透析患者血壓水平與死亡率、心血管疾病風險的相關(guān)性

陳佩紅，戚德青*

（1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

隨著人口老齡化到來和生活方式的改變，同時因感染、免疫因素引起的原發(fā)及繼發(fā)性腎臟病的患病率居高不下，致使我國慢性腎臟病（chronic kidney disease CKD）的患病率逐年上升。Zhang等人對我國成人CKD患病率的較大范圍橫斷面研究顯示，我國CKD患病率為10.8%[1]。美國腎臟系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示CKD在美國成年人中的患病率略低于15%，這表明超過3000萬美國成年人可能患有CKD[2]。目前終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESDR）的主要治療手段仍為血液透析。雖然現(xiàn)階段血液透析技術(shù)有了長足的發(fā)展和進步，但許多ESDR患者仍無法長期存活。Zager研究中校正了年齡等其他危險因素后，發(fā)現(xiàn)血壓與全因死亡率、心血管疾病發(fā)生率仍有關(guān)聯(lián)性，提示血壓是導致MHD患者CVD發(fā)生和患者死亡的獨立危險因素[3]。綜上所述，合理控制MHD患者血壓可能降低該類人群的死亡率。本文將重點對MHD人群的高血壓發(fā)病機制，MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關(guān)性以及該類人群高血壓治療作一綜述。

1 MHD人群的高血壓發(fā)病機制

MHD患者高血壓的發(fā)生是多因素共同作用導致，其機制復雜，包括容量依賴性因素及非容量依賴性因素，其中容量負荷過重是MHD患者發(fā)生高血壓的最重要機制。在MHD患者中，由于腎功能的下降，水鈉排泄障礙，細胞外液體擴增，導致血容量、外周血管阻力增加可導致高血壓。另外，ESRD患者的血壓對鈉敏感性極高，鈉鹽的增加影響一氧化氮、內(nèi)皮生長因子的分泌，參與高血壓的發(fā)生。其他非容量依賴性因素如動脈硬化、交感神經(jīng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化、促紅素使用、血管功能障礙、炎癥、睡眠呼吸暫停也發(fā)揮著重要作用[4]。近年來有學者提出CKD患者中腸道菌群失調(diào)由于腸道菌群移位造成血管微炎癥狀態(tài)也可影響血壓[5]。因此，造成MHD患者高血壓高患病率及低控制率的原因與MHD患者復雜的高血壓發(fā)病機制相關(guān)。在充分透析后達到干體重后血壓仍控制不佳，需考慮特殊因素導致血壓升高并加以控制。

2 MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關(guān)性

2.1 MHD患者血壓與死亡率

在MHD人群中，因基礎(chǔ)疾病、治療方式的特殊性，血壓與死亡風險的關(guān)聯(lián)性較為復雜。Zager等人的臨床觀察研究提示透析后血壓和死亡率之間呈U型曲線關(guān)系，透析后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg與死亡率升高相關(guān)，透析前后SBP＜110 mmHg亦增加死亡風險[3]。Chang[6]等研究中，透析前SBP＜120 mmHg組與透析前SBP140～159 mmHg組相比，前者死亡風險增高，透析前SBP≥160 mmHg不會增加死亡風險。Bansal[7]等人在慢性腎功不全的隊列研究中觀察到透析時SBP與全因死亡率呈U型曲線關(guān)系，而透析間期SBP與死亡率呈線性相關(guān)（RR 1.26，95%CI 1.14～1.40，每增加10 mmHg），透析間期SBP＜110 mmHg或＞170 mmHg時觀察到的死亡率最高。綜上研究可以發(fā)現(xiàn)，在MHD患者的血壓與死亡率間存在“逆流行病學現(xiàn)象”，即在較低血壓組患者有更高的死亡率，而在較高血壓組患者中有更低的死亡率，血壓升高有更好的生存優(yōu)勢。

2.2 MHD患者的血壓與心血管疾病相關(guān)性

眾所周知，高血壓是心血管疾病傳統(tǒng)危險因素之一。但既往關(guān)于MHD患者血壓和CVD相關(guān)性的文獻較少，且均為觀察性研究，缺乏大型的臨床隨機對照試驗，目前MHD患者血壓與心血管疾病風險相關(guān)性仍存在爭議。Ishimitsu[8]研究發(fā)現(xiàn)SBP和脈壓（pulse pressure，PP）均與心血管事件發(fā)生率有顯著相關(guān)性（P=0.004和P＜0.001），SBP增加10 mmHg對應(yīng)心血管事件增加10%，PP增加10 mmHg對應(yīng)心血管事件增加22%。同時有研究發(fā)現(xiàn)，透析時SBP與心血管疾病風險呈J型曲線相關(guān)[9]。Bansal[10]等人的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)透析時SBP與心血管事件風險呈U型曲線關(guān)系，最低風險血壓范圍為140～170 mmHg，而透析間期SBP與心血管事件風險呈線性相關(guān)，透析間期收縮壓≥128 mmHg較收縮壓≤112 mmHg發(fā)生心血管事件風險增加2倍。Kalantar-Zadeh[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，當透析前收縮壓在110～190 mmHg時，隨著血壓的降低，全因死亡率及心血管疾病的死亡率表現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，透析前SBP＞190 mmHg組及參考組（130～139 mmHg）的心血管疾病的死亡率分別為6.9%及7.5%。另有文獻報道，透析時SBP與心血管事件風險之間并無相關(guān)性[8，12]。總之，高血壓與心血管疾病發(fā)病率之間的關(guān)系與一般人群所表現(xiàn)的不盡一致，其具體機制目前尚不清楚，有待進一步研究明確。

3 MHD患者高血壓的治療

現(xiàn)階段MHD患者高血壓的治療與預(yù)后改善之間的直接關(guān)系尚未得到證實，研究最佳血壓目標的最終臨床試驗尚未開展。無論是2012年KDIGO指南，還是ACC/AHA、JNC 8高血壓指南，對于血壓控制目標的相關(guān)推薦意見均將MHD患者排除在外，當前沒有相關(guān)指南明確提出MHD患者的血壓管理[4，13]。對于MHD患者，高血壓的治療除了改善生活方式如低鹽飲食、限制水的攝入、規(guī)律合理的透析方案外，藥物治療也是重要的干預(yù)措施。最近一項針對160名美國腎病學家的調(diào)查顯示，68%受訪者認為鈣通道阻滯劑（特別是硝苯地平和氨氯地平）是治療透析患者高血壓最有效的藥物，其次是β受體阻滯劑（35%）、ACEI（32%）、ARB（29%）和利尿劑（25%）[14]。來自KDIGO臨床爭議會議的一份報告指出目前的證據(jù)無法支持在MHD患者中使用一種降壓藥優(yōu)于另一種降壓藥[15]。在2016年歐洲共識文件中[4]，明確建議把β-受體阻滯劑作為一線治療，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為二線藥物。以上研究均強調(diào)有必要進行臨床試驗以檢驗降壓治療在降低MHD患者心血管疾病預(yù)后方面的有效性。鑒于維持合理的血壓所面臨的眾多挑戰(zhàn)，許多患者需要聯(lián)合使用多種抗高血壓藥物進行治療。同時確定MHD患者的最佳降壓藥物方案需要考慮以下因素：藥物類別選擇、個體化原則、藥物劑量調(diào)整和合適的給藥時機。此外，在選擇藥物方案時，必須考慮藥物的腎臟清除率和透析清除率。如果藥物不能通過腎臟排出，也不能通過透析清除，則不需要調(diào)整藥物劑量。相反，如果一種藥物由腎臟代謝或者透析可清除，則劑量的調(diào)整是必要的。

綜上所述，目前MHD患者并高血壓患者心血管疾病發(fā)病率及全因死亡率均比普通人群高,既往關(guān)于血液透析患者血壓和CVD相關(guān)性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)SBP與心血管疾病發(fā)生風險及全因死亡率呈U型或者J型關(guān)系甚至無相關(guān)關(guān)系，但缺乏大型的臨床隨機對照試驗。對于MHD患者的血壓管理，血壓控制目標無統(tǒng)一定論。但MHD 患者血壓控制的水平不應(yīng)與普通人群相同，血壓控制并非越低越好，過高和過低血壓均會增加心血管疾病風險。鑒于心血管疾病發(fā)病率和死亡率在這一高危人群很高，在缺乏指導方針、共識的情況下，未來關(guān)于這一領(lǐng)域的研究非常有必要。有待進一步研究闡明目前所觀察到的現(xiàn)象，用于指導血液透析患者血壓管理及改善血液透析患者CVD結(jié)果、降低死亡率。